Reactie van Argos op antwoorden van Boehringer Ingelheim

Boehringer Ingelheim (BI) noemde onze uitzending in een persbericht ‘eenzijdig en onjuist’. Eenzijdig is een mening die zich moeilijk laat bewijzen of weerleggen. Maar ‘onjuist’ gaat ons te ver. Wij hebben daarop gevraagd aan BI  dat ‘onjuist’ terug te nemen of te onderbouwen. Daarop kregen we een uitgebreide toelichting van de farmaceut.
Die plaatsen we hierbij.

Onder de toelichting van Boehringer Ingelheim is de reactie van Argos te lezen.

Reactie Boehringer Ingelheim

Allereerst een principieel punt. Uw uitzending over de noac’s, de informatie daarom heen op uw website en uw persbericht hadden de hoofdboodschap dat de noac’s niet veilig zijn. Daarbij is met name Pradaxa genoemd. Bovendien werd gesuggereerd dat de farmaceutische industrie zaken achter de hand heeft gehouden  en de autoriteiten, artsen en patiënten om de tuin heeft geleid. Daarbij is met name Boehringer Ingelheim genoemd.

Uit uw email hieronder lijkt te volgen dat wat u stelt en uitzendt de waarheid is, totdat het tegendeel bewezen is. Dat is merkwaardig en niet correct. U dient uw boodschap te onderbouwen, en u kunt de bewijslast niet omdraaien door ons te sommeren te bewijzen dat Argos geen gelijk heeft.

Het ligt voor de hand dat u als journalist en programmamaker bewijst dat wat u stelt en uitzendt, juist en niet eenzijdig is. Dat bewijs heeft u niet geleverd. Wij constateren dat u uw boodschap onderbouwt met een aantal bronnen:

a.     Mening van ‘deskundigen’. U voert hier een select gezelschap op van mensen waarvan bekend is dat zij altijd kritisch staan tegenover de industrie en nieuwe geneesmiddelen, en waarvan in ieder geval twee personen aantoonbaar een conflict of interest hebben. U weet dat er binnen Nederland (en Europa en de VS) echte deskundige én onafhankelijke autoriteiten zijn aangewezen die als taak hebben geneesmiddelen te beoordelen, opdat gewaarborgd is dat alleen geneesmiddelen op de markt zijn die een positieve balans werkzaamheid en veiligheid hebben. Deze hebben geen enkel conflict of interest en zijn als deskundige speciaal voor deze taak zorgvuldig geselecteerd en benoemd. De procedure voor besluitvorming van deze autoriteiten over geneesmiddelen is strikt vastgelegd, is transparant en zeer zorgvuldig. Argos heeft op geen enkele wijze onderbouwd waarom de mening van de opgevoerde deskundigen zwaarder zou moeten wegen dan het oordeel van deze autoriteiten dat uitvoerig is beargumenteerd en gedocumenteerd. Als zelfs de minister van VWS aangeeft dat zij niet op de stoel kan en mag gaan zitten van deze autoriteiten, waarom zouden uw deskundigen en u als redactie van Argos, dat dan kunnen en mogen?

b.    Cijfers. U hanteert cijfers over meldingen van bijwerkingen en doden (concreet en soms ook heel algemeen, zoals “vele duizenden doden”). U verzuimt echter deze harde cijfers  in perspectief te plaatsen, bijv. door te melden dat het gaat om een toch al kwetsbare groep patiënten. Argos heeft niet bewezen dat de bijwerkingen en doden veroorzaakt zijn door noac’s of door andere oorzaken, dat het beeld anders zou zijn geweest wanneer deze patiënten van andere middelen zouden hebben gebruikt (of geen behandeling zouden hebben gehad). Het feit dat de door u opgevoerde ‘deskundigen’ dat vinden, betekent nog niet dat dat zo is. Wij constateren dat de deskundige onafhankelijke autoriteiten (Lareb, CBG, EMA) de beschikking hebben over alle relevante gegevens, maar tot op heden geen actie hebben ondernomen om de noac’s uit de markt te halen, de vergunning te schorsen of bijv. nadere monitoring verplicht te stellen.

c.     Rechtszaak VS. Het feit dat er in de VS een rechtszaak heeft gespeeld, bewijst niet dat de noac’s niet veilig zouden zijn. Ook statements van een getuige deskundige die in de VS optrad voor de eisers tégen Boehringer Ingelheim, bewijzen dat niet. U meldt in uw persbericht dat in het proces in de VS “is gebleken” (en dus zou vaststaan) dat (…) Boehringer Ingelheim als sinds 2009 “weet” dat controle van stolling noodzakelijk is. Dat zijn stellige bewoordingen; waaruit blijkt dat?

d.    Uitblijven onderzoek ZonMW? In de uitzending en het persbericht wordt met zoveel woorden gesteld dat het uitblijven van nader onderzoek onverantwoord is, de registratie van deze middelen niet goed is georganiseerd en patiënten dus gevaar lopen. Daarnaast  wordt ook nog eens gesuggereerd dat dat onderzoek bewust wordt getraineerd. U heeft daarvoor geen enkel bewijs aangedragen. De uitlating van één door u opgevoerde deskundige met een conflict of interest, is geen bewijs.

Zonder de bewijslast over waarom uitzending en informatie daaromheen onjuist en eenzijdig zijn, geven wij hieronder ter illustratie een aantal voorbeelden daarvan, met telkens een korte toelichting:

•        Er wordt melding gemaakt van onzorgvuldigheden in de registratie die de resultaten onbetrouwbaar zouden maken. Dit is onjuist. Naar aanleiding van de bevindingen in de VS zijn er extra inspecties uitgevoerd en gepubliceerd. Deze hebben de resultaten van de RE-LY-studie niet  wezenlijk veranderd (zie Connolly 2014).
•        Er wordt meerdere malen gemeld dat er geen antidotum is, en dus een bloeding zeer gevaarlijk is. Dat is eenzijdig en geeft daarom een onjuist beeld. Ten onrechte is niet vermeld dat dit het gevaar bij bloedingen bij de “oude” geneesmiddelen (VKA) minstens even groot is, omdat toediening van vitamine K pas na uren werkt. Er is wetenschappelijk aangetoond dat een bloeding bij dabigatran een gunstiger afloop uitkomst heeft dan een bloeding bij VKA.
•        U meldt dat BI gegevens heeft achtergehouden en dat de relatie tussen bloedingen en  dabigatran concentraties niet bekend zijn bij autoriteiten. Dit is onjuist, zie http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4670/rr/762688.
•        Pradaxa is versneld toegelaten -  met de suggestie dat er daarom niet goed naar is gekeken. Dit is onjuist. Pradaxa is niet versneld toegelaten, de registratie voor de indicatie atriumfibrilleren is in 2009 ingediend en in 2011 toegekend. Dit toelatingsproces is uiterst grondig en zorgvuldig geweest.
Naast het feit dat de door u in de uitzending en persbericht geventileerde boodschappen niet zijn onderbouwd en een eenzijdig beeld geven, hanteert u woorden die op zijn zachtst gezegd tendentieus zijn. Gebruik van woorden als “misleidend” en  “ingetuind” zijn niet alleen beschadigend voor Boehringer Ingelheim en andere producenten van noac’s, maar ook voor bijv. de beroepsgroepen en de autoriteiten. Wij vinden het daarnaast zorgelijk dat u daarmee bovendien onrust wekt bij patiënten.
Het had u gesierd wanneer u het onderwerp van alle kanten had belicht, u zich had gebaseerd op alle feiten en recht had gedaan aan de meningen en oordelen van de deskundigen die hier daadwerkelijk over gaan.

Tot slot. Wij hebben met feiten en onderbouwingen gereageerd op uw verzoeken om informatie. Wij hebben die input nauwelijks terug gehoord in de uitzending. Mede door de inhoud en toon van de uitzending en uw berichten daaromheen heeft u ons – net als in 2012 – helaas geen andere keuze gelaten dan zelf naar buiten te komen met een reactie en met de nodige nuanceringen. Wij constateren overigens dat die noodzaak ook door anderen is gevoeld (NVVC, Lareb).



Reactie Argos op mail van Boehringer Ingelheim

a.  Wij vermelden in het programma dat het CBG Pradaxa en de andere noac's heeft toegelaten. Er zijn deskundigen die vraagtekens zetten bij de wijze waarop dat is gebeurd. Dat hebben we laten horen. We hebben veel meer programma’s gemaakt over het CBG. Ook bij andere middelen is er kritiek in het veld. We hebben het CBG daarover meerdere keren uitgebreid geïnterviewd.

b.   We zouden de cijfers over de aantallen doden niet in perspectief plaatsen. Hier verwijt u ons dingen die we niet gezegd hebben. We hebben letterlijk gezegd dat het aantal van 45 doden onder gebruikers van noac’s pas begrepen kan worden als het kan worden vergeleken met dodelijke bijwerkingen van de oude anti-stollingsmiddelen. Die informatie is er nu niet. Daarom wil de Gezondheidsraad juist een onafhankelijk onderzoek.

c.   Wij citeren uit interne correspondentie van BI die openbaar is geworden via artikelen in de New York Times in februari 2014. Daaruit blijkt dat onderzoekers van BI in ieder geval al in 2010 wisten dat bij Pradaxa controle van het bloed in veel gevallen noodzakelijk blijft. Het hoofd van het team van Boehringer Ingelheim dat Pradaxa ontwikkelde, dr. Paul Reilly, mochten we van Boehringer Ingelheim, ondanks herhaald verzoek, niet spreken. Wij constateren dat u de gemelde feiten niet ontkent.

d.   Over het onderzoek dat de Gezondheidsraad graag wil hebben, heeft Argos de best mogelijke bron geïnterviewd: professor Menno Huisman (LUMC). Hij heeft van ZonMW de opdracht en het geld gekregen om het onderzoek op te zetten. De luisteraar mag zelf beoordelen of hij daar voortvarend mee bezig is.

Over de vier punten die daarna komen:

1.
Over onzorgvuldigheden bij de registratie. Er waren bij de registratie-autoriteiten zowel in de VS (FDA) en Europa (EMA) als in Nederland (CBG) twijfels over de kwaliteit van RE-LY. Dat is de enige grote studie die BI heeft gedaan om de noac Pradaxa te vergelijken met de oude, bestaande antistollingsmiddelen. Omdat er twijfels waren en bleven, hebben enkele leden van de FDA-commissie van Pradaxa gegevens uit RE-LY opnieuw geanalyseerd. Zij concludeerden dat er inderdaad nogal wat onzorgvuldigheden zaten in RE-LY, maar de FDA hield vast aan een positief oordeel over Pradaxa. Dit hebben wij in de uitzending gemeld. Voor de rechtszaak van Pradaxa-slachtoffers en nabestaanden bestudeerde prof. Bud Gerstman drieduizend dossiers van deelnemers aan RE-LY. Gerstman signaleerde grote tekortkomingen. Dit is te horen in Argos. Hij vindt, gesteund door andere bezorgde deskundigen, dat die tekortkomingen/onzorgvuldigheden wel gevolgen hadden moeten hebben voor het oordeel van registratieautoriteiten over Pradaxa.

2.
Argos laat deskundigen aan het woord die melden dat er geen antidotum (tegengif) is om ernstige bloedingen te stoppen. Dat is een feit. U vermeldt dat zelf in een brief die u daarover stuurde aan zorgverleners in september 2013.
Natuurlijk is er ook bij de oude middelen het gevaar van bloedingen maar dat gevaar is al veel langer bekend en er is onderbouwd wat er in acute situaties moet gebeuren. Kern van ons programma is dat die vergelijking tussen de noac's en de oude middelen door de Gezondheidsraad gewenst wordt, en door de minister belangrijk gevonden, maar er desondanks nog steeds niet is.

3.
Achterhouden van gegevens door Boehringer Ingelheim.
U zegt dat dat onjuist is en verwijst daarbij met een link naar het BMJ. Die link verwijst naar een ingezonden brief van de medisch directeur van Boehringer Ingelheim in het BMJ. Dus eigenlijk verwijst u naar uzelf.
Dat BI gegevens heeft achtergehouden is gebleken uit interne e-mailcorrespondentie van medewerkers van Boehringer Ingelheim uit 2012. Openbaar gemaakt tijdens de rechtszaak van slachtoffers en nabestaanden van gebruikers van Pradaxa tegen BI in de Verenigde Staten in 2014. Paul Reilly, hoofd van het team dat Pradaxa ontwikkelde, vond het zijn plicht bekend te maken dat uit analyse van de grote studie RE-LY was gebleken dat patiënten met dezelfde dosis Pradaxa zeer uiteenlopende concentraties van de werkzame stof in hun bloed hadden. Waardoor hun bloed te weinig of juist veel te veel was ontstold. Dat vergrootte de kans op trombose of bloedingen zeer. Met name bij zwakke en oude patiënten. Reilly vond controle van het bloed in veel gevallen wel degelijk noodzakelijk en wilde dat ook in een wetenschappelijk artikel schrijven. Maar daarover ontstond heftige discussie binnen het bedrijf BI. Reilly mocht dit van de afdeling marketing niet naar buiten brengen. Omdat het zou indruisen tegen de claim van Pradaxa dat gebruikers van het middel “niet gemonitord” hoeven te worden. En: ‘Omdat deze publicatie ons meer schade toebrengt dan dat nuttig is voor ons. Niet alleen op de markt maar vooral schadelijk in de discussie met de registratie-autoriteiten.’ Argos baseert zich op artikelen hierover in The New York Times, februari 2014. De New York Times publiceerde ook alle bronnen waarop de krant dit artikel baseerde, waaronder interne correspondentie van Boehringer Ingelheim. Het BMJ wijdde hier in juli 2014 een complete special aan.

4.
U zegt dat het onjuist is om te melden dat Pradaxa versneld is toegelaten. Maar dat is wel het geval. In de VS zijn de noac's met een fast track plus een ‘expedited procedure’ (= een versnelde procedure van slechts zes maanden) geregistreerd.
In Europa heeft geen versnelde procedure plaatsgevonden. EMA werkt sinds april 2013 met het systeem van de zwarte driehoek als teken dat een medicijn ‘intensief wordt gevolgd’. Bij Xarelto en Eliquis staat een zwarte driehoek. Dat betekent dat er aanvullende gegevens moeten komen, omdat het middel vooraf te weinig is getest en over bijwerkingen op de lange termijn eigenlijk niets bekend is. Wij vermelden dit omdat Xarelto en Eliquis onder de noac’s vallen maar Pradaxa, het middel van Boehringer Ingelheim, staat niet op die lijst.

In wetenschappelijke publicaties refereren auteurs regelmatig aan de versnelde registratie van noac’s, en vragen zich openlijk af of dat wel juist is geweest.
Recent nog in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (november 2014, Engelfriet en Briët). In het Amerikaanse tijdschrift JAMA is in een noot van de redactie, bij een artikel van Hernandez over meer bloedingen bij dabigatran, te lezen: "De haast om nieuwe medicijnen goed te keuren, maakt gegevens verzamelen over bijwerkingen ervan nadat ze op de markt zijn gekomen, in toenemende mate belangrijk" (november 2014, JAMA). Het artikel van Hernandez is reden tot bezorgdheid omdat nu blijkt dat het bloedingsrisico van dabigatran groter is dan bij warfarine, en significant groter dan aanvankelijk leek, ten tijde van de goedkeuring door de FDA.
Tot zover onze reactie op de kritiek van BI. Wij hebben Boehringer Ingelheim uitgenodigd voor een interview in ons programma. Maar de farmaceut laat weten dat ze er niet voor kiest deze discussie voor een groot publiek te voeren. BI schrijft: “Wij zijn van mening dat nu de discussie over de geneesmiddelen dient plaats te vinden op de plek daar waar die hoort, namelijk in de spreekkamer tussen arts en patiënt.”