De zaak baby Jelmer

transcriptie

Argos NPO radio1
02 juli 2011

Een reportage van Sanne Boer
 

 *** START TRANSCRIPTIE***

 

De zaak baby Jelmer
 
 
Als je pasgeboren baby geopereerd moet worden is dat heel naar. Als er vervolgens van alles misgaat en je kindje zwaar hersenbeschadigd uit de operatie komt is dat een nachtmerrie. Maar als vervolgens het ziekenhuis na jaren nog steeds niet vertelt wat er fout is gegaan tijdens die operatie is dat bizar. En als vervolgens de toezichthoudende instantie ook niet doorpakt is dat ontluisterend.
 

Hoofdpersonen
 
 
Baby Jelmer                      Op het moment van uitzending (2011) vier jaar oud. Als baby is hij geopereerd aan zijn darmen. Dat ging fout. Hij heeft daarbij een    hersenbeschadiging opgelopen.
 
Vader Jelmer                    Boer
 
Moeder Jelmer                  Econoom
 
John Beer                           Letselschadeadvocaat.De advocaat van de ouders
Jan Klein                          Hoogleraar anesthesiologie. Oud-voorzitter van de vereniging van anesthesisten
Alex Brenninkmeijer De Nationale Ombudsman. De instantie waar burgers terecht kunnen met   klachten over de behandeling door een instantie van de overheid. De Nationale Ombudsman is verankerd in de wet. Hij onderzoekt klachten van burgers en kan ook op eigeninitiatief onderzoeken starten. Zijn rapporten hebben veel gezag.
 
Bon                                       Inspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Hij heeft het eerste rapport geschreven over de zaak van baby Jelmer.

Synopsis

Baby Jelmer wordt vlak na zijn geboorte geopereerd aan zijn darmen. Hij komt met een zware hersenbeschadiging uit de operatie. Het kinderziekenhuis in Groningen geeft geen openheid van zaken. Vier jaar na dato heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) het onderzoek naar deze zaak nog steeds niet afgerond. De inspecteur die het onderzoek aanvankelijk deed, is van de zaak gehaald en zijn eindrapport teruggetrokken.
Argos over een ziekenhuis dat geen openheid geeft en over een vleugellamme Inspectie die meer bezig lijkt met de belangen van het ziekenhuis, dan met de veiligheid van patiënten.
 

Lijst met begrippen:

Inspectie voor de Gezondheidszorg
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is een Nederlandse overheidsinstantie gevestigd in Utrecht en onderdeel van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De Inspectie voor de Gezondheidszorg verzorgt het overheidstoezicht op de volksgezondheid. De IGZ houdt toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg en bewaakt de rechten van de patiënt.
Inspecteur-generaal
Een Inspecteur-generaal is een hoge ambtenaar die direct rapporteert aan de minister, in het geval van deze reportage over het functioneren van de IGZ bij de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Nationale Ombudsman
De Nationale ombudsman is een onafhankelijke functionaris die klachten van burgers over onbehoorlijk overheidsoptreden behandelt. De Nationale ombudsman behandelt alleen klachten over individuele zaken waarvoor geen beroep bij de rechter mogelijk is. De Nationale ombudsman publiceert zijn conclusies in rapporten en in een jaarlijks verslag, die ook op internet beschikbaar zijn. De Nationale ombudsman is geen rechter, de overheid is niet verplicht om gevolgen te verbinden aan zijn uitspraken. Van de uitspraken van Nationale ombudsman gaat evenwel een grote publicitaire en controlerende werking uit.
Kinderziekenhuis Universitair Medisch Centrum Groningen
Het Beatrix Kinderziekenhuis is een onderdeel van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Er werken hoogopgeleide kinderartsen en verpleegkundigen die topklinische en topreferente zorg bieden aan kinderen met uiteenlopende aandoeningen. Het kinderziekenhuis wordt beschouwd als één van de topkinderziekenhuizen in Nederland.


*** START TRANSCRIPTIE***
 
Muziek begintune Argos
Moeder Jelmer:           En toen werd dus duidelijk dat er gewoon echt bijna geen activiteit was in zijn hersenen. Hij ging gewoon verder gezond naar een operatie en een paar dagen later heeft hij geen hersenen meer. Dat klopt gewoon niet.
Advocaat John Beer: Dit is een topzorgcentrum dat gewoon gefaald heeft bij de behandeling van een heel jong kind. Als je daar niet heel duidelijk over bent dan bestaat in potentie de mogelijkheid dat het morgen nog een keer gebeurt.
Vader Jelmer:                         Kijk, dat in een ziekenhuis personen zijn die hun eigen fouten verdedigen of proberen te verdoezelen of niet helemaal de waarheid vertellen, daar kun je nog iets van begrijpen. Maar dat een gezondheidsinspectiedienst dat die dan zulke manoeuvres maakt, dat is gewoon onbegrijpelijk.
Moeder Jelmer:           De inspectie is er om de patiëntveiligheid te dienen. Maar als het een inspectie is die dit niveau van werk levert, dan ja, dan vraag ik me af: “Wat heeft zo’n inspectie dan nog voor nut?”
Muziek
Verteller:                                Dit is het verhaal over het vierjarige jongetje Jelmer Mulder, één van een drieling. Toen Jelmer een baby was is hij geopereerd aan zijn darmen. Maar hij kwam met een zware hersenbeschadiging uit die operatie. De ouders van Jelmer weten nu, vier jaar later, nog steeds niet exact wat er allemaal mis ging tijdens die ingreep. Het kinderziekenhuis in Groningen geeft op al hun vragen nauwelijks antwoord. Ook heeft het ziekenhuis nooit haar excuses aangeboden voor wat er die dag in mei 2007 allemaal misging.
Advocaat John Beer: Het ziekenhuis heeft op geen enkele manier tegenover de ouders laten weten dat ze verantwoordelijk zijn en zich verantwoordelijk voelen voor wat hier gebeurd is.
Verteller:                                Dit is ook het verhaal over de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de toezichthouder op de gezondheidszorg in Nederland. Want als je geen openheid van het ziekenhuis krijgt, is er altijd nog de inspectie die de onderste steen boven kan krijgen om vervolgens het ziekenhuis tot verbeteringen te dwingen. Maar op die inspectie kunnen de ouders van Jelmer ook niet rekenen, zo blijkt. Advocaat John Beer:
Advocaat John Beer: De burger die denkt: “Dit is mij overkomen, maar de overheid zal toch wel iets doen?” Nee dus!
Verteller:                    Hoogleraar Veiligheid in de Zorg Jan Klein:
Professor Jan Klein:    Dat lijkt mij verschrikkelijk, als het probleem dus zo afgezwakt wordt, dan lijkt me dat verschrikkelijk. De ouders moeten ook het gevoel hebben dat hier de waarheid geen recht gedaan wordt.
Verteller:                    En de Nationale Ombudsman, Alex Brenninkmeijer:
Ombudsman Alex Brenninkmeijer:  Natuurlijk voor het jongetje zelf maar ook voor de ouders is dit een afschuwelijk verhaal. Je hoopt nooit dat iemand zo in een doolhof terechtkomt maar dat is hier wel het geval.
Verteller:                     Vier jaar na de operatie van Jelmer heeft de Inspectie haar onderzoek nog steeds niet afgerond. Argos, over een ziekenhuis dat geen openheid geeft en een inspectie die meer bezig lijkt met de belangen van dat ziekenhuis dan met de veiligheid van patiënten.
Muziek en geluid buitenspelende kinderen
verslaggeefster:           Broer en zus spelen nog even buiten. (Tegen kind) “Da’s een mooie tractor. Een groene.
Kind doet motorgeluid na
verslaggeefster:           (tegen kinderen) “He, is dat een auto van jullie? Gaan jullie daarmee naar school?”
Advocaat John Beer: Jelmer is zwaar gehandicapt gemaakt. Terwijl zijn broer en zijn zusje op dit ogenblik dagelijks naar school huppelen, ligt hij op zijn rug te kijken naar een mobile die boven hem zweeft.
De buurman haalt de kinderen op, moeder Jelmer helpt de kinderen de auto in
Moeder Jelmer tegen kinderen:         Dag jongens, goed naar de juf luisteren!
Kinderen:                   Ja.
Moeder neemt afscheid van naar school vertrekkende kinderen, auto start
Verteller:                     We zijn thuis bij Jelmer, in het buitengebied in de buurt van Zwolle. Zijn broer en zus worden door een buurman opgehaald om naar school te gaan, met de andere buurtkinderen. We lopen de woonkeuken van hun verbouwde boerderij in. Jelmer ligt in zijn bedbox, dicht bij het raam. Hij heeft een rood-blauw gestreept t-shirt aan en op zijn wang zit een pleister waardoor zijn sonde goed blijft zitten. Door die sonde in zijn neus ademt Jelmer moeizaam, en je hoort hem soms ook rochelen. Af en toe slaat hij met zijn hand tegen de belletjes aan die boven hem hangen. Zijn enige manier van communiceren is zijn glimlach, als hij iets leuk vindt. En huilen als hij het niet leuk vindt.
Vader Jelmer:             Ja, dit is zijn box, dat is waar hij altijd in ligt.
Verslaggever:             En het staat in de huiskamer, zodat hij…
Vader Jelmer:             … wat meer bij ons kan zijn, he?
Verslaggever:             Want Jelmer ligt nu op zijn rug en er hangt een soort mobile boven hem met allemaal spiegeltjes.
Vader Jelmer:             Hij heeft een handfunctie. Hij kan er tegenaan slaan, echt gericht pakken, dat doet hij niet. Maar dat is wel zijn spelen.
Verslaggever:              Een heel mooi jongetje, blond haar, blauwe ogen. Zo op het eerste gezicht helemaal niks mis mee, vier jaar oud. Ook gewoon de lengte van vier jaar oud.
Vader Jelmer:             Dit zijn zijn speeltjes, de beer.. (lacht ongemakkelijk)
Verteller:                     We zitten aan tafel met Marco en Hester Mulder, de ouders van Jelmer. Marco is boer en Hester is econome. Op 15 maart 2007 bevalt Hester van een drieling. Twee jongens en één meisje.
Moeder Jelmer:           Jelmer was in principe de grootste van de drie, dus in die zin was hij ook degene van wie je het laatste verwachtte dat als er eentje iets krijgt dat hij het was.
Verslaggever:             Wat was het moment waarop het anders werd?
Geluid belletjes van mobiel Jelmer
Moeder Jelmer:           Na twee weken ongeveer. Toen had Jelmer een infectie opgelopen in het ziekenhuis en een dag daarna moest hij terug naar de intensive care, en toen bleek dus dat hij problemen had met zijn buik, waarschijnlijk door die infectie, en dat hij overgeplaatst moest worden naar Groningen.
Verteller:                     Jelmer wordt overgebracht naar het speciale kinderziekenhuis in Groningen voor verder onderzoek. In de weken die volgen blijkt dat Jelmer een vernauwing in zijn darmen heeft. De artsen besluiten hem te opereren.
Moeder Jelmer:           Hij is toen ook klaargemaakt door de verpleging om naar de operatie te gaan; zo’n operatiejasje aan, nuchter blijven enzo. Hij was vrolijk, niet echt iets aan de hand. En toen is hij aan het begin van de middag naar de operatiekamer gebracht.
Verslaggever:             Was het een risicovolle operatie?
Vader Jelmer:             Nee, dat was toch vrij standaard, voor zover je van een standaardoperatie kunt spreken natuurlijk, maar dat was het dus wel.
Verteller:                     De operatie duurt drie en een half uur. Het gebruikelijke intakegesprek tussen de ouders en de anesthesioloog heeft nooit plaatsgevonden. Pas na de operatie spreken Marco en Hester de anesthesioloog voor het eerst.
Moeder Jelmer:           Hij bracht samen met zijn assistente Jelmer terug naar de afdeling waar wij zaten te wachten. Hij zei “Alles gut, alles gut”.
Verslaggever:             Want hij is Duits?
Moeder Jelmer:           Ja, of een Duits accent. Hij sprak met een Duits accent “Alles gut”. En vervolgens heeft hij Jelmer overgedragen aan de verpleging en ja, je denkt “Alles goed, mooi, blij”. Dus je concentreert je op je zoontje.
Verteller:                     De artsen denken dat alles goed is gegaan en leggen Jelmer bij de andere baby’s op de babyafdeling.
Moeder Jelmer:           De volgende dag toen we kwamen werd er al verteld dat hij de hele nacht niet had geslapen. Toen in de loop van de dag kreeg hij steeds aanvallen, zeg maar.
Verslaggever:             Hoezo aanvallen? Wat zag u dan?
Moeder Jelmer:           Dan verstijfde hij helemaal, dan werd hij knalrood, paars en zijn vuisten had hij dan helemaal dichtgeknepen en hij begon met zijn ogen te draaien. (zucht van Jelmer) En je kon ook geen contact met hem maken.
Verteller:                    Schrok u niet heel erg?
Moeder Jelmer:           Ja, dat zag er niet zo prettig uit natuurlijk.
Vader Jelmer:             Vooral dat draaien met zijn ogen en het ballen van zijn vuistjes, dat blijft voor eeuwig op je netvlies staan. (vader valt stil, geluid belletjes van Jelmer)
Moeder Jelmer:           Toen hebben we wel meerdere keren, ook bij de verpleging, gevraagd van: “wat heeft hij, moet er niet wat gedaan worden?” Maar goed, de verpleging zei “waarschijnlijk heeft hij dan darmkramp, hij is aan zijn darm geopereerd, of hij heeft pijn of misschien is het wel druk voor hem op de afdeling” of zo. Niks ernstigs.
Muziek
Verteller:                     Bezorgd gaan Hester en Marco s’ avonds naar huis. Als ze thuis zijn bellen ze nog wel even naar het ziekenhuis.
Vader Jelmer:             Toen we thuis waren vroeg jij aan mij “nou, bel nog maar even”. Toen heb ik gebeld en kreeg ik de zaalarts, de neonatoloog . Die zei: “Kom gelijk, want het gaat niet goed.”
Verteller:                     Marco en Hester racen terug van huis naar het kinderziekenhuis in Groningen. Ze komen rond middernacht aan.
Moeder Jelmer:           Toen waren er allemaal artsen en verplegers aan zijn bed die met hem bezig waren, allemaal alarmen die continu afgingen, wat ze allemaal precies aan het doen waren… allemaal apparaten werden erbij gehaald. Hij was ondertussen ook helemaal opgezet, zijn hoofd was dik, alles was vocht denk ik.
Verteller:                    Jelmer is plotseling in kritieke toestand.
Moeder Jelmer:           En toen werd dus duidelijk dat er nou ja...bijna geen activiteit was in zijn hersenen.
Verslaggever:             Wat was uw gevoel?
Moeder Jelmer:           Dat dat toch niet kan. Hij ging gewoon verder gezond naar een operatie en een paar dagen later heeft hij geen hersenen meer... Dat klopt gewoon niet......
Vader Jelmer:             Ja het gekke is ook aan die CIV-monitor, je ziet dat het laag is maar je blijft er constant naar kijken van: “Hé, gaat hij nog omhoog?” Je blijft hoop houden. Maar na dagen vervliegt de hoop en weet je “dit klopt niet”.... En dat blijkt dus ook. ....
Verteller:                     Op scans is te zien dat de schade groot is; Jelmer heeft bijna geen hersenfunctie meer. Normaalgesproken zou met zo’n beschadiging de behandeling worden gestopt, maar omdat de artsen niet weten hoe de schade is ontstaan, vragen ze het kinderziekenhuis in Utrecht om een second opinion. De deskundigen uit Utrecht komen tot de conclusie dat het er op lijkt dat de hersenbeschadiging tijdens de operatie is opgelopen, en waarschijnlijk is veroorzaakt door een lage bloeddruk en een lage hartslag, die drie en een half uur heeft geduurd. Ook in Utrecht vinden ze de schade aan Jelmers hersenen zo groot dat ze adviseren de behandeling te staken. Op een dinsdag, drie weken na de operatie wordt de behandeling van Jelmer gestaakt.
Stilte
Maar Jelmer blijft, tegen alle verwachtingen in, leven.
Geluid rammelaar; Vader Jelmer geeft Jelmer een rammelaar. Vader Jelmer: “Wel vasthouden Jelmer toe maar. Ja toe maar, goed vasthouden Jelmer. Goedzo.”
Verteller:                     De ouders van Jelmer zijn heel dankbaar dat hij blijft leven. Maar ze ervaren dagelijks de gevolgen van de operatie. Jelmer heeft dag en nacht verzorging nodig, voor de rest van zijn leven. Hij kan niet eten, drinken, praten of lopen. Ook zijn dag- en nachtritme is verstoord waardoor hij ’s nachts meerdere keren uren wakker is. En in het eerste jaar huilt hij non-stop.
Marco en Hester willen heel graag weten wat er precies tijdens die operatie van Jelmer is gebeurd waardoor de zware hersenbeschadiging is ontstaan. Ze krijgen veel gesprekken, maar echte antwoorden krijgen ze niet. Wel komen de ouders te weten dat er bij de inleiding, bij het begin van de narcose, problemen zijn geweest met de zuurstofkap. Dat heeft de anesthesioloog niet verteld. 
Moeder Jelmer:           Omdat na de operatie zei de anesthesist tegen ons zei “alles gut, alles gut” en vervolgens blijkt dus dat hij zelfs iemand anders heeft moeten inroepen om de inleiding te doen.
Verslaggever:             Om het kapje voor de narcose toe te dienen.
Moeder Jelmer:          Nou, dan heb ik in ieder geval al de indruk dat niet alles goed is geweest. En dat weet die anesthesist. Toch heeft hij dat niet gemeld.
Muziek komt zachtjes op
Verteller:                     De calamiteit met Jelmer is door het kinderziekenhuis in Groningen gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dat zijn ze verplicht. Marco en Hester hopen dat het inspectierapport duidelijkheid geeft over wat er nu precies fout is gegaan. Drie en een half jaar na de operatie verschijnt eindelijk dat rapport. Het is een heel kritisch rapport; over de anesthesioloog en over het ziekenhuis. De ouders van Jelmer lezen in het rapport wat er niet goed is gegaan tijdens de operatie. Er was geen kinderanesthesioloog bij de operatie. De normale bloeddruk van Jelmer was niet bekend. Er waren problemen met het opbrengen van de beademingskap. De bloeddruk en hartslag waren tijdens de operatie erg laag. Jelmer kreeg een zeer hoge dosis medicijnen.
Muziek zwelt aan
Verteller:                     Verder blijkt uit het rapport dat er een slechte overdracht is geweest tussen de doktoren. En de verslaglegging van de anesthesioloog was onvoldoende. En, alle patiënteninformatie gemonitord tijdens de operatie, is verloren gegaan doordat de stekker van de apparatuur eruit is geweest. We leggen dit inspectierapport voor aan Jan Klein, hoogleraar Veiligheid in de Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam, en voormalig voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologen. Waarom is het belangrijk dat er wel een kinderanesthesioloog bij de operatie had moeten zijn?
Professor Jan Klein:    Het vraagt andere kennis, andere vaardigheden, maar met name ook veel ervaring. Je kan theoretisch de kennis hebben, maar je moet veel ervaring hebben wil je dit soort zieke kinderen goed narcose kunnen geven.
Verteller:                     De anesthesioloog heeft dus een te lage bloeddruk en hartslag aangehouden bij Jelmer. En, hij had er helemaal niet moeten staan.
Professor Jan Klein:    Hier had de anesthesioloog het besef moeten hebben dat hij onvoldoende ervaring heeft om een dergelijk ziek patientje voor zo’n complexe ingreep narcose te geven.
Verteller:                     Het rapport meldt dat de anesthesioloog erkent dat hij de normale bloeddruk niet wist, en niet opgevraagd en gemeten heeft. Maar, hij zegt dat hij in een vergelijkbaar geval op geen enkel punt anders zou handelen.
Muziek komt op
Verteller:                     De inspecteur die het onderzoek gedaan heeft, gaat bij de ouders op bezoek om het rapport toe te lichten. En bij dat bezoek vertelt hij iets heel opmerkelijks.
Moeder Jelmer:           Toen vertelde hij ook dat er geen tuchtzaak werd gedaan tegen de anesthesist. En hij zei toen dat die beslissing om geen tuchtzaak te doen al was genomen voor het onderzoek af was. Iemand anders had de anesthesist ingelicht dat er geen tuchtzaak zou komen. Dus niet de inspecteur, maar iemand anders had daar de anesthesist al over ingelicht. En toen was aan de inspecteur meegedeeld dat er geen tuchtzaak zou komen. Terwijl de inspecteur zei dat er in principe heel veel redenen waren geweest waarom je had kunnen denken van “wel een tuchtzaak”.
Verteller:                     Nog tijdens het inspectieonderzoek heeft iemand binnen de inspectie dus, achter de rug van de inspecteur om, de anesthesioloog de toezegging gedaan dat er geen tuchtklacht tegen hem zou worden ingediend of welke andere maatregel dan ook. In het rapport valt te lezen dat de toezegging is gedaan nadat de anesthesioloog bij de inspectie heeft geklaagd over de lange duur van het onderzoek.
Muziek begint
Moeder Jelmer:           Dat is ook iets dat we ze kwalijk nemen, dat hij op de eerste dag na de operatie al de hele dag aanvallen had die dan vervolgens afgedaan zijn als darmkrampjes en pijn, en dat vervolgens achteraf is gebleken dat dat dus stuipen waren, die dan dus niet door hun zijn herkend. Dan had ik op zich op zijn minst nog wel verwacht dat ze misschien zouden zeggen van: “Sorry dat we niet hebben gezien dat hij al de hele dag stuipen had.” Maar, helemaal niks.
Verteller:                     De ouders van Jelmer zijn boos en in de war. Ze nemen letselschadeadvocaat John Beer in de arm. Ze willen weten of ze een schadeclaim tegen het ziekenhuis kunnen indienen en ze willen volledige openheid. Dan gebeurt er iets geks.
Advocaat John Beer: Het zal ongeveer in april van dit jaar geweest zijn. Dat ik werd opgebeld door iemand van de inspectie, en die vertelde mij “ Ja meneer Beer, ja iets moeilijks vertellen moet ik u vertellen. De inspectie heeft besloten om het eindrapport in te trekken in deze zaak.”
Verslaggever:             In te trekken?
Advocaat John Beer: Ja. Men was benaderd door het ziekenhuis en door de betrokken anesthesioloog. Die hadden problemen met het eindrapport. En de inspectie heeft die problemen toen intern besproken en kwam tot de conclusie dat dat kritische rapport moest worden ingetrokken. Ik dacht “dit heb ik nog nooit meegemaakt”.
Verteller:                     De ouders van Jelmer willen na deze mededeling een gesprek met de inspecteur. Maar ze krijgen te horen dat dat niet mag, want hij is van de zaak afgehaald.
Muziek
Verteller:                     Er wordt een nieuwe inspecteur op de zaak gezet. En anderhalve week na het intrekken van het rapport ligt er een nieuw eindrapport. Advocaat Beer.
Advocaat John Beer: Er is een groot verschil tussen beide eindrapporten. Het tweede eindrapport is ongelofelijk slecht.
Verslaggever:             Want?
Advocaat John Beer: U moet het zo voorstellen; dat iemand vier jaar lang onderzoek doet naar een zaak - te lang, maar toch vier jaar – en van alle ins en outs op de hoogte is, en dan wordt hij van de zaak gehaald en dan wordt er een collega gevraagd die dat onderzoek dus niet zelf gedaan heeft om een nieuw rapport te schrijven. Nou zo ziet het er ook uit. Het is schandalig. Om een paar voorbeelden te geven; de inspecteur die het eerste onderzoek gedaan heeft, die is zoals ik u zei in het ziekenhuis geweest en heeft met betrokkenen gesproken. Nu blijkt dat van die gesprekken nooit officiële verslagen zijn opgemaakt en dat die gesprekken dus helemaal niet meewegen bij dit tweede eindrapport. Er zit ook een kapitale blunder in dat tweede eindrapport, want deze tweede inspecteur die dit tweede eindrapport heeft gemaakt, heeft helemaal over het hoofd gezien dat er destijds in 2007 niet één maar twee second opinions in Utrecht zijn gevraagd. Hij heeft de second opinion van de kinderanesthesie in Utrecht helemaal niet als zodanig herkend in het dossier.
Verslaggever:             En het gevolg daarvan is?
Advocaat John Beer: Het gevolg daarvan is dat hij de kritische opmerkingen die de kinderanesthesie Utrecht heeft gemaakt over deze anesthesie, helemaal niet in het rapport heeft meegenomen.
Verteller:                     Ook hoogleraar Jan Klein heeft beide eindrapporten gelezen. In het tweede rapport zit een cruciale wending, zegt Klein.
Professor Jan Klein:    Met name dat de deskundigen oordelen dat de oorzaak van de hersenbeschadiging van Jelmer veroorzaakt is tijdens de operatie, en dat de inspectie in de tweede rapportage eigenlijk alles in het werk stelt om dat te weerleggen en de oorzaak zoekt bij Jelmer zelf.
Verslaggever:              Dus dat het niet zozeer aan de operatie ligt dat Jelmer een hersenbeschadiging heeft, maar dat het aan Jelmer zelf ligt?
Professor Jan Klein:  Inderdaad.
Verslaggever:             En wat vindt u daar van?
Professor Jan Klein:    Onbegrijpelijk. Als je de kwaliteit van het eerste rapport ziet, dan is daar een grondige analyse gemaakt, zijn er deskundigen uit het academisch ziekenhuis in Utrecht om hun mening gevraagd, en dezen hebben een heel duidelijk oordeel. Zij stellen dus dat de beschadiging tijdens de operatie opgelopen is, zeer waarschijnlijk door een lage bloeddruk of mogelijk door een zuurstoftekort direct na het in slaap maken.
Verteller:                     In het eerste rapport staat dat de Raad van Bestuur van het ziekenhuis in Groningen tekort schiet in de verantwoordelijkheid ten aanzien van dit soort zieke kinderen. Maar in het tweede rapport leest Klein dat de inspectie moeite doet om het kinderziekenhuis vrij te pleiten. Hoe komt dat? Hoogleraar Jan Klein:
Professor Jan Klein:    Mogelijk omdat de adviezen die in het eerste rapport tot stand komen een heleboel consequenties hebben voor de organisatie van het academisch ziekenhuis Groningen onder andere. En twee, als je het rapport op zich leest, dan is de inhoud zo ernstig dat ik mij voor kan stellen dat de Raad van Bestuur in Groningen daar ook heftig van geschrokken is en geprobeerd heeft om de uitkomsten af te zwakken.
Verteller:                     Het afzwakken van het eerste rapport heeft grote consequenties, zegt Klein.
Professor Jan Klein:    Met als voorbeeld dat het eerste rapport stelt dat de zorg voor dit type patiëntjes geleverd moet worden door een team waar een kinderanesthesioloog een vast onderdeel van uitmaakt. In het tweede rapport staat dat de kinderanesthesioloog aanwezig moet zijn, in principe inzetbaar moet zijn.
Verslaggever:              Kunt u dat nog heel concreet maken? Wat het verschil is toen Jelmer werd geopereerd en hoe het eigenlijk zou moeten zijn?
Professor Jan Klein:    Ja toen Jelmer werd geopereerd, heeft een anesthesioloog narcose gegeven met kinderervaring, maar geen kinderanesthesioloog. De situatie was dat deze persoon een beroep kon doen op een kinderanesthesioloog. Dat is niet gebeurd. Dat zou moeten veranderen in de situatie waarbij specifiek een kinderanesthesioloog werkt in het team.
Verslaggever:              Dus dat er echt aan de tafel, op de operatiekamer een kinderanesthesioloog staat en niet dat die oproepbaar moet zijn?
Professor Jan Klein:  Inderdaad.
Verteller:                     Professor Jan Klein legt uit wat het gevaar is als de kinderanesthesioloog alleen oproepbaar is, en niet zelf in de operatiekamer staat.
Muziek komt heel zachtjes op
Professor Jan Klein:    Dan hangt het af van het oordeel en het lef van de anesthesioloog om een kinderanesthesioloog in te roepen en volgens de medewerkers van de OK gebeurt dat regelmatig niet en is de druk vanuit de organisatie zo groot dat dat niet gebeurt.
Verteller:                     In het tweede rapport van de inspectie staat niet meer de dwingende eis dat er echt een kinderanesthesioloog in de operatiekamer moet zijn in het kinderziekenhuis in Groningen.
Professor Jan Klein:    Dit betekent dat er mogelijk nog continuering is van de bestaande praktijk…
Verslaggever:             Dus dat wat nu is gebeurd met Jelmer, nogmaals zou kunnen gebeuren?
Professor Jan Klein:  Ja.
Muziek
Het indrukken van telefoontoetsen is te horen, waarna een telefoon overgaat
Verslaggever:              Dag meneer Bon, ik ben Sanne Boer van de VPRO Radio. U bent de inspecteur die onderzoek heeft gedaan naar Jelmer Mulder, het jongetje dat ernstig hersenbeschadigd uit een operatie is gekomen. Ik zou graag van u willen weten waarom uw rapport is ingetrokken?
Inspecteur Bon:          Uuuhm… (bedrukte zucht)
Verslaggever:             U bent toch degene die onderzoek heeft gedaan naar Jelmer Mulder?
Inspecteur Bon:          Ja. Maar ik ga u wel verwijzen naar de afdeling voorlichting van de inspectie. Ik mag uw vragen niet beantwoorden zonder bemoeienis en instemming van de leiding van de inspectie. Dus u zult moeten bellen met de afdeling voorlichting.
Verslaggever:              We bellen met inspecteur Bon, de man die het eerste inspectieonderzoek heeft gedaan. Hij mag ons niet te woord staan. Toch laat hij ons weten dat hij niet blij is met de gang van zaken. Hij begrijpt dat de ouders van Jelmer ‘t niet snappen waarom zijn kritische rapport is ingetrokken.
Inspecteur Bon:          Ik kan mij best de vragen en twijfels die de ouders hebben, en dus ook uw vragen, heel goed voorstellen. Ik vind het heel triest dat na alle leed dat die ouders hebben moeten doorstaan, nadat er duidelijkheid is geschapen, ze nu dit weer mee moeten maken. Maar ik heb het ook niet eerder meegemaakt in mijn twintig jaar als inspecteur voor de gezondheidszorg.
Verslaggever:             Werkt u nog bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg?
Inspecteur Bon:          Ik heb mijn functie 30 mei neergelegd.
Verslaggever:             Maar wat vindt u van de conclusies van het nieuwe rapport dat er is?
Inspecteur Bon:          Mijn commentaar gaat naar de inspecteur-generaal, en dat is de enige aan wie ik dat richt. Het is aan hem wat hij er mee doet en hoe transparant men daarover wil wezen.
Verslaggever:             Dus u vindt wel wat van het tweede rapport?
Inspecteur Bon:          Ja, uiteraard vind ik wat (lacht schamperend).
Verslaggever:             Want u bent eigenlijk overruled.
Inspecteur Bon:          Ehm, nou nogmaals, ik weet niet of ik in herhaling moet blijven vallen. Ik heb u de weg gewezen.
Verslaggever:              Klopt het dat er achter uw rug om ook een toezegging is gedaan aan de anesthesioloog dat er geen tuchtklacht tegen hem zou worden ingediend?
Inspecteur:                  (haalt hoorbaar adem) Ik heb de indruk dat u het nodige weet. En wellicht zelfs voor u heeft, dus daar hoef ik u niet zoveel over te vertellen. En als daar wat over verteld moet worden en toegelicht en uitgelegd, dan is dat niet aan mij.
Muziek
Verteller:                     De inspectie doet drie en een half jaar lang over het onderzoek naar de operatie van Jelmer. Het kritische eindrapport wordt vervolgens om onbegrijpelijke redenen ingetrokken, en de inspecteur die het onderzoek doet wordt van de zaak gehaald en mag niet meer praten. Waarom doet de inspectie dit? En, het is niet de eerste keer dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg deze onbegrijpelijke manoeuvres maakt. In maart dit jaar berichtte Argos over onderzoek naar een falende vaatchirurg. Ook dat onderzoek duurde lang; ruim drie jaar. En ook dat onderzoek werd op het laatste moment ingetrokken. En ook in die zaak is de inspecteur van de zaak gehaald en zelfs ontslagen. Wat is er aan de hand bij de inspectie?
Natuurlijk vragen we ze om een reactie, maar de inspectie weigert een interview. Ze willen alleen schriftelijk op onze vragen ingaan.
Muziek zwelt even aan
Nationale Ombudsman:         Natuurlijk voor het jongetje zelf, maar ook voor de ouders is dit een afschuwelijk verhaal en je hoopt nooit dat iemand zo in een doolhof terecht komt. Maar dat is hier wel het geval.
Verteller:                     We leggen de zaak van Jelmer Mulder voor aan de Nationale Ombudsman, Alex Brenninkmeijer. Hij is de aangewezen persoon als je er als burger niet uitkomt met een overheidsinstelling, zoals in deze zaak met een academisch ziekenhuis.
Verslaggever:             Wat viel u het meest op?
Nationale Ombudsman:         Nou, twee dingen. In de eerste plaats natuurlijk het hopeloze van de situatie waarin Jelmer terechtkomt. En als ik me verplaats in de positie van de ouders, dat je direct de vraag stelt: “Wat is hier nou precies gebeurd?”
Verslaggever:              Het feit dat ze die nog niet hebben, die openheid, en niet veel antwoorden op hun vragen. Wat vindt u daar van?
Nationale Ombudsman:         Ik vind dat problematisch, zeker gelet op de lange tijd die inmiddels al verstreken is. We zitten bijna op vier jaar. Zeker gelet op het feit dat het ook zo’n ernstig geval is geweest met Jelmer zou je wensen dat er veel eerder helderheid ontstaat. Als je je voorstelt dat deze ouders na vier jaar met een kind thuis zitten, wat je het beste toewenst maar waarvan je ziet dat het echt een problematisch leven heeft, wat heel lastig is, ook voor die ouders zelf. Dan heb je er heel wat voor nodig om dat een plek in je leven te kunnen geven. Maar het begint erbij dat je kunt begrijpen wat er is gebeurd en dat je langs die weg er ook vrede mee kunt krijgen, hoe moeilijk dat misschien ook is. Het tweede wat je ziet dat mensen graag willen is dat dit niet nog een keer gebeurt, dat dat bij andere mensen niet gebeurt. En dan kijk je natuurlijk ook in de richting van die ziekenhuisdirectie; wat doet die hier eigenlijk aan? Je kijkt in de richting van de Inspectie voor de Gezondheidszorg; wat doen die er nou eigenlijk aan? En dan zou je de ouders toewensen dat zowel het ziekenhuis als de inspectie op deze ouders overbrengt het gevoel “natuurlijk nemen we dit serieus, natuurlijk zorgen we ervoor dat dit goed uitgezocht wordt en dat als er fouten zijn gemaakt, deze fouten niet herhaald zullen worden.”
Verslaggever:             En dat lijkt in deze casus allesbehalve..
Nationale Ombudsman:         Dat is het probleem zoals de ouders dat op tafel leggen, dat ze zeggen: “Wat er gebeurt, niet alleen met Jelmer, maar vooral daarna, is zo onbegrijpelijk en roept zoveel vragen op, daar worden wij radeloos van. En dat kan ik me heel goed voorstellen. En vandaar dat ik het ook belangrijk vindt dat er in deze zaak een gedegen onderzoek plaatsvindt.
Verteller:                     De Nationale Ombudsman vindt dat wat Jelmer overkomen is zo ernstig, dat hij twee onderzoeken wil starten. De Ombudsman doet zijn uitspraken op basis van het nu bestaande tweede eindrapport van de inspectie. Brenninkmeijer zal zijn onderzoek naar de inspectie pas starten als de inspectie het tweede eindrapport ook daadwerkelijk definitief heeft verklaard, en dat zal waarschijnlijk deze maand gebeuren.
Nationale Ombudsman:         Ik zal met de ouders overleggen en dan zal ik een onderzoek starten. In twee richtingen; in de eerste plaats in de richting van het ziekenhuis in Groningen, omdat dat een overheidsziekenhuis is ben ik daarover bevoegd. En echt belangrijke vragen zijn in de richting van dat ziekenhuis met hoe is men nu omgegaan met de crisis die ontstaan is in het leven van Jelmer.
Verteller:                     Het tweede onderzoek dat de Nationale Ombudsman wil doen zal gaan over de rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg zelf.
Nationale Ombudsman:         Ik heb begrepen uit signalen van de ouders dat zij erg verbaasd zijn dat er een ervaren inspecteur een onderzoek heeft ingesteld naar aanleiding van de melding van een calamiteit, dat daar ook een rapport uit is te voorschijn gekomen, maar dat vervolgens die inspecteur van het onderzoek gehaald is en dat het rapport is ingetrokken en dat er weer een ander rapport is met andere conclusies. Ik kan me heel goed voorstellen dat daarover bij de ouders ernstige vragen zijn ontstaan, maar ook twijfel van “hoe zit dit nou eigenlijk? Hoe kan het nou eigenlijk dat eerst de route rechts afgaat en nu vervolgens de route linksaf gelegd wordt.” Dan valt er nogal wat uit te leggen.
Verteller:                     Een andere reden waarom de Nationale Ombudsman ook naar de IGZ onderzoek wil doen, is omdat het niet de eerste keer is dat de Inspectie een eindrapport intrekt en een inspecteur van de zaak haalt. In het geval van de falende vaatchirurg waarover we in maart berichtten, gebeurde dat ook.
Nationale Ombudsman:         Wanneer je ziet dat twee keer achter elkaar een ervaren inspecteur van een zaak gehaald wordt en dat vervolgens een onderzoek een hele andere richting opgaat; er komt een nieuw rapport met andere conclusies dan in het eerdere rapport. Ja dan ontstaan er vanzelf zoveel vraagtekens over “is dit nou wel helder, wat voor belangen spelen er hier?” Dan heeft de inspectie heel wat uit te leggen en dat is ook de reden dat ik al die vragen ga voorleggen aan de inspectie.
Muziek met kinderstemmen op de achtergrond
Verslaggever:             Waar komen jullie vandaan?
Drielingbroer Jelmer: School!
Verslaggever:             Was het wel leuk op school?
Drielingbroer Jelmer: Ja! (rent door de kamer)
Verslaggever:             En is Jelmer ook naar school gegaan?
Drielingzus Jelmer:     Nee.
Verslaggever:             Waarom niet?
Drielingzus Jelmer:     Want die is ziek.
Verteller:                    Advocaat John Beer:
Advocaat John Beer: Voor ouders die dit met hun kind hebben zien gebeuren is het zo pijnlijk te zien hoe de toezichthouder zich ervan af maakt. Dit is een topcentrum dat gewoon gefaald heeft bij de behandeling van een heel jong kind. Als je daar niet heel duidelijk over bent, bestaat in potentie de mogelijkheid dat het morgen nog een keer gebeurt. De inspectie kan het gewoon niet. Kwalitatief probleem. We hebben dus in Nederland geen effectieve toezichthouder waar het gaat om de rapportage over dit soort calamiteiten. En dat is echt een probleem.
Verslaggever:             Voor wie?
Advocaat John Beer: Voor de veiligheid van de gezondheidszorg. En het is een buitengewoon probleem voor de mensen die dit overkomt. De burger die denkt: “dit is mij overkomen, maar de overheid zal toch wel iets doen?” Nee dus.
Muziek eindtune Argos
Moeder Jelmer:           Hoe moet je zo’n instantie dan nog serieus nemen? Als dit het niveau van werken is. Ik bedoel, de inspectie is er om de patiëntveiligheid te dienen. Maar als het een inspectie is die dit niveau van werk levert, ja, dan vraag ik me af: “Wat heeft zo’n inspectie dan nog voor een nut?” Nu vertrouw je erop dat de inspectie haar taak doet en de patiëntveiligheid dient. Maar dan vertrouw je op iets dat er niet is, dus dan kun je maar beter misschien helemaal geen inspectie hebben, dan weet je dat het er niet is.
Muziek
Einde
 
De Inspectie voor de Gezondheidszorg meldt een dag voor deze uitzending schriftelijk dat het hun spijt dat het onderzoek inderdaad veel te lang heeft geduurd: “Dat is iets waarvoor ons uitsluitend excuses passen”

De inspectie bevestigt ook dat het eerste rapport werd ingetrokken en dat dit gebeurde na reacties van betrokkenen.

De anesthesioloog is ook benaderd. Hij werkt nu in een ander ziekenhuis. Hij wil niet reageren zolang de inspectie de zaak in onderzoek heeft en er nog een procedure tegen het Groningse ziekenhuis loopt.

Het Groningse ziekenhuis UMCG laat weten dat ze vooralsnog vasthouden aan het protocol waarin staat dat een anesthesioloog oproepbaar is als dat nodig is, en dus niet altijd aanwezig hoeft te zijn.
 

 

 *** EINDE TRANSCRIPTIE***