Argos
Werkdruk en medische fouten in ziekenhuizen
Hoeveel doden vallen er jaarlijks in Nederlandse ziekenhuizen door de toegenomen werkdruk?
Argos onderzocht de dodelijke fout, deze zomer, van een overbelaste coassistent in het Medisch Centrum Leeuwarden. Steeds vaker beroepen verpleegkundigen zich op overmacht als ze zich voor de rechter moeten verantwoorden.
Draaiboek en inleidende teksten:
Cor Galis + Tune
NA 241098.1. = A.1. Aktie bonden nov 93.
in: <<<<< (decor gejuich 14 s). Goed zo, zo mag ik het graag horen mensen
uit: aktie, aktie, aktie >-----35---- 1.25.
Tekst 1.
Eind november, meer dan zesduizend verpleegkundigen en andere werknemers uit ziekenhuizen, verpleegtehuizen, psychiatrische inrichtingen en de thuiszorg in het Haagse Congresgebouw bijeen. En dat dan op een door de vakbonden bijeengeroepen bijeenkomst om luidruchtig te protesteren tegen het jongste plan van het kabinet om opnieuw 550 miljoen gulden te bezuinigen op de zorg- en welzijnssector. Sinds 1989 wordt er massaal actie gevoerd in de verpleging. De nadruk ligt daarbij op de slechte arbeidsrechtelijke positie van het verplegend personeel. Steeds meer mensen maken zich serieus zorgen over de kwaliteit van de gezondheidszorg. Iedereen kan dat tegenwoordig aan den lijve ervaren in de ziekenhuizen. Geen tijd meer voor een eenvoudig praatje met de patiënt, rennen en vliegen, de patiënt snel en efficiënt behandelen, kortom het ziekenhuis als een kille machinerie. Tot nu toe gaat iedereen er vanuit dat het met de strikt medische behandeling nog wel goed zit in de Nederlandse ziekenhuizen. In ARGOS vanmorgen de vraag of de kwaliteit van de medische behandeling zo langzamerhand ook niet lijdt onder die veelbesproken hoge werkdruk.
2410099.1. = B.1. repo AMC
in: (mooi pillen geluid) Kijk MS contents.
uit: nare insults.(+lachje) 3.21.
DEKOR 99072.1.
in: dekor gang NOG PIEPJES cd BIJZETTEN.
uit: (aan het einde pillenkar) (1.06)
Tekst 2.
Zomaar een ziekenhuis, zomaar een verpleegkundige, aan het werk. Het is kwart voor acht ‘s ochtends, de afdeling interne geneeskunde. De deuren naar de kamers staan open, patiënten worden wakker. En de onvermijdelijke bosjes fresia’s geuren ons tegemoet vanaf de nachtkastjes. Verpleegkundige Prisca Hoes, 33 jaar, al tien jaar verpleegkundige, brengt medicijnen rond met de pillenkar. Een brengen het gesprek op het maken van fouten als gevolg van de werkdruk.
A.2. Prisca Hoes.
in: Weet je
uit: en hier is dat gewoon wel. 2.34.
Tekst 3.
Woensdag 18 augustus van dit jaar, vijf uur ‘s middags. Bij de familie Brinkman in het Friese plaatsje Grouw gaat de telefoon. Het is het Medisch Centrum Leeuwarden, het MCL. Of Eddy Brinkman naar het ziekenhuis wil komen. Z'n 72-jarige moeder, die sinds enige dagen in het MCL is opgenomen heeft het benauwd en wil graag dat haar zoons bij haar op bezoek komen. Eddy Brinkman stapt in zijn auto en rijdt rustig naar Leeuwarden. Er is immers geen reden tot paniek want z'n moeder heeft het de laatste tijd wel vaker benauwd gehad, ook in verzorgingstehuis de Beukelaar in Sint-Anna Parochie waar ze normaal woont.
B.2. Brinkman.
in: Ik trof mijn moeder aan zoals altijd
uit: je moeder is overleden. 4.34.
Tekst 4.
Een assistent-arts van het Medisch Centrum Leeuwarden vertelt Eddy Brinkman later die avond dat z'n moeder waarschijnlijk gestikt is in het door haar zelf opgehoeste slijm. Mevrouw Dini Brinkman-Loggen is weliswaar ernstig ziek op dat moment maar dat ze zal overlijden ligt niet in de lijn der verwachting. Eddy Brinkman rijdt, nog wat verdwaasd door de gebeurtenissen van die avond, terug naar Grouw. Pas dan, in de auto, legt hij het verband tussen de injectie en het overlijden van zijn moeder.
A.3. Brinkman
in: Ik vond het toch vreemd he
uit: want ik vertrouw het niet./ 0.35.
Tekst 5.
De hele nacht tobt Brinkman er over. De volgende ochtend zal ie naar het ziekenhuis gaan om er over te praten, zo neemt hij zich voor. Maar voordat hij dat kan doen bellen ze hem al, om half negen ‘s ochtends. De behandelend arts van zijn moeder, die niet bij het overlijden aanwezig was, vertelt zonder veel omhaal dat er een fout is gemaakt. Er zijn twee injectiespuiten verwisseld. Maar op de brandende vraag van meneer Brinkman, hoe dit heeft kunnen gebeuren, wil de arts geen antwoord geven. Er komt een onderzoek, zo verontschuldigd hij zich. Een dag later brengt de postbode een brief van de raad van bestuur van het Medisch Centrum Leeuwarden. Een condoleance. Na het ene telefoontje en deze ene 14 regelige brief wordt het stil. De familie hoort niets meer van het ziekenhuis.
Anderhalve week later stuurt de secretaris van de Raad van Bestuur wel een brief van vier kantjes aan de Geneeskundig Inspecteur van de Volksgezondheid voor Friesland.
Een paar citaten uit die brief:
NB 100540. STEM RONALD BRIEF MCL AAN INSPECTIE.
in: Aan de geneeskundig Inspecteur
uit: overlijdt vrijwel direct hierna. (3 x) 2.38.
Tekst 6.
De inhoud van de brief laat geen twijfel bestaan. Mevrouw Brinkman overlijdt die woensdag doordat haar een verkeerd medicijn wordt ingespoten. Of de coassistent of de verpleegkundige moet twee spuiten verwisseld hebben. Wat opvalt is dat de raad van Bestuur van het Ziekenhuis zich in de brief tot twee maal toe verontschuldigt door te wijzen op de grote drukte op de afdeling.
Maar er blijven ook na deze uitleg veel vragen over, vooral hoe dit heeft kunnen gebeuren.
De zoon van mevrouw Brinkman krijgt weliswaar een kopie van de brief van het MCL maar voor rest hoort opnieuw niets van het ziekenhuis.
B.3. Brinkman over gesprek met van Engelen.
in: Dus op een gegeven moment zit je er mee he
uit: dat is gewoon werkdrukte. 2.40.
(hoeft geen tekst of muziek tussen.)
A.4. telefoongesprek met van Engelen.
in: (overgaan telefoon 2X)
uit: geen commentaar op. 3.10.
MUZIEKBRUG.
B.4. Brinkman over opvang op het moment zelf.
in: Toen U daar was die woensdag
uit: ze stonden er bij en keken er naar./ 2.35.
MUZIEKBRUG.
A.5. Brinkman over het contact met de coassistent.
in: Heeft U eigenlijk na die afschuwelijke gebeurtenis nog contact gehad met die coassistent?
uit: met zo iemand./ 3.12.
Tekst 7. (ervoor)
Behalve een onderzoek door de geneeskundig inspecteur komt er ook een Justitieel onderzoek op gang. Beide onderzoeken zijn tot op de dag van vandaag nog niet afgerond. Eddy Brinkman krijgt wel van verschillende kanten het advies geen contact met de pers te zoeken. Bijvoorbeeld de secretaris van de Raad van Bestuur van het Ziekenhuis raadt hem dat af.
B.5. Brinkman over dat hij geen contact met de pers moest opnemen.
in: Nou kijk van Engelen die heeft het niet zoveel gehad over de pers
uit: moeten gaan praten. 1.32.
MUZIEKBRUG.
A.6. inspecteur Bon. INKORTEN!
in: Het Jacob Catsplein
(laatste gedeelte vanaf 4.47. over wat coassistenten mogen.)
uit: uitspraak te doen. 6.09.
Tekst 8. (ervoor)
Mevrouw Brinkman is helaas niet het enige slachtoffer van fatale medische missers veroorzaakt door een te hoge werkdruk. Dit jaar staat er bij de Amsterdamse rechtbank twee maal een verpleegkundige terecht verdacht van 'dood door schuld'. In het Amsterdamse Andreas-ziekenhuis overlijdt een 2-jarig jongetje nadat een hoofdverpleegkundige hem had ingespoten met een verkeerde vloeistof. De vrouw werkte al dertig jaar in het ziekenhuis, en eigenlijk was er al die jaren niets op haar aan te merken, tot deze fatale fout. Officier van Justitie Kortenhorst was de Openbare Aanklager in deze zaak. Hij vervolgde de hoofdverpleegkundige wel, maar eiste uiteindelijk geen straf.
B.6. officier van justitie Korstenhorst
in: Als je die hele zaak bekijkt
uit: In een strafzaak als deze. 3.02
Tekst 9. (erna)
Ad Interimvoorzitter P.M. Sturkeboom van het Andreasziekenhuis is er als de kippen bij om te ontkennen dat er sprake is van onderbezetting op de kinderafdeling: ,,Dat er sprake is van een fout door werkdruk vermag ik niet in te zien. Een causale relatie kan niet worden gelegd. In de krant spreekt hij van een ,, fout van het ergste soort''. De directie legde dus de verantwoordelijkheid bij de hoofdverpleegkundige, de vrouw met dertig jaar ervaring in de verpleging.
De rechtbank blijkt daar gelukkig heel anders over te denken en in het vonnis lezen we: De verdachte heeft voordat het strafbare feit is gepleegd tevergeefs, herhaaldelijk de aandacht gevraagd voor de volgens haar niet acceptabele onderbezetting op de kinderafdeling van het Andreas Ziekenhuis. Deze werkdruk is dus voor de rechtbank aanleiding om te vonnissen dat de verpleegkundige wel strafbaar is maar geen straf opgelegd krijgt.
In juli van dit jaar wordt er weer een verpleegkundige voorgeleid bij de Amsterdamse rechter. Het gaat dit keer om een verpleegkundige van het Streekziekenhuis Hilversum. Hij injecteerde een patiënte die lag bij te komen van een kaakoperatie met twee, op elkaar inwerkende chemische stoffen. De combinatie veroorzaakt ademhalingsmoeilijkheden en de vrouw overlijdt. Anesthesioloog Professor De Lange, verbonden aan het VU ziekenhuis, treedt in beide rechtszaken op als getuige-deskundige. Wat waren zijn conclusies?
A.7.
in: Ik heb geconstateerd aan argumenten
uit: dat kun je vertalen met werkdruk, ja. 1.56.
MUZIEKBRUG.
B.7.
in: Ik ben uh in beide gevallen tot de conclusie gekomen
uit: ik denk dat laatste, ik denk dat laatste. 1.58.
Tekst 10.
De relatie tussen de toenemende werkdruk in Ziekenhuizen en de dodelijke slachtoffers door fatale missers door verpleegkundigen, coassistenten en artsen. Eigenlijk is er maar schrikbarend weinig over bekend, zeker als het gaat om aantallen.
We gaan deze week ook op bezoek bij de snel groeiende beroepsorganisatie voor verpleegkundigen en verplegenden, NU 91. Ooit ontstaan als een tegenwicht voor de wat sompige, bureaucratische vakbeweging ABVA KABO, hebben ze inmiddels 24-duizend leden. Nu 91 wil zich niet alleen met de positie van verpleegkundigen als werknemers bezighouden maar bekommert zich ook om de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg.
En ook volgens NU 91 tast de werkdruk steeds vaker de kwaliteit van de medische handelingen aan. Luistert U naar voorzitster mevrouw Berkhout.
A.8. NU 91.
in: Wij zijn er heilig van overtuigd dat het de kwaliteit van uit: goed dank U wel. Graag gedaan. 5.04.
tot hier totaal aan band 46.25.
Tekst (eindtekst)
Voorzitster Berkhout van Nu 91. Volgende week dinsdag start NU 91 dus een grote publiekscampagne om meer aandacht voor de verslechterende kwaliteit van de gezondheidszorg te vragen, onder de titel: "Waar blijft de gezondheidszorg?"