patiëntveiligheid altrecht in gevaar

De patiëntveiligheid in de Utrechtse psychiatrische instelling Altrecht is in gevaar. Dit concludeert Jan Klein, hoogleraar Veiligheid in de Zorg aan de Erasmus Universiteit, vandaag in het journalistieke onderzoeksprogramma Argos (Radio 1). Klein baseert zich op een vertrouwelijk rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), dat in bezit is van Argos.

beluister hier de hele uitzending

De Inspectie geeft in het rapport harde kritiek op het functioneren van Altrecht, een van de grootste GGZ-instellingen van Nederland. ‘De Inspectie concludeert dat de risicotaxaties die door de psychiater en de behandelaar zijn uitgevoerd, niet voldeden aan wat hiervan van een professional verwacht mag worden’, schrijft de IGZ. En: ‘De Inspectie acht de wijze van verslaglegging en overdracht onvoldoende om verantwoorde zorg en continuïteit te kunnen bieden.’

Aanleiding is de zelfmoord van een vrouw in 2011, drie dagen nadat zij was opgenomen op de gesloten afdeling van Altrecht in Zeist. Hulpverleners van de crisisdienst in Utrecht hadden de vrouw doorverwezen naar Altrecht-Zeist met de waarschuwing dat de vrouw suïcidaal was en dat ze binnenshuis moest worden gehouden, omdat ze wellicht een gevaar voor zichzelf of anderen vormde. Maar de collega’s in Zeist legden dit advies - zonder verder overleg met de crisisdienst - naast zich neer en stonden de patiënte juist toe om zonder begeleiding naar buiten te gaan. Met fatale afloop.

Uit het Inspectierapport blijkt dat er van alles misging bij de behandeling van de vrouw. Zo is het besluit om de patiënte onbegeleide vrijheden toe te kennen volgens de Inspectie ‘onnavolgbaar’, gezien hetgeen de hulpverleners vermelden in het medisch dossier. Daarin staat namelijk dat patiënte ‘geen perspectief’ meer zag. ‘Conclusie: depressieve stoornis, randpsychotische kenmerken, suïcidaliteit.’

Ook de interne onderzoeken die Altrecht naar de zaak deed, bevatten volgens de Inspectie tekortkomingen. ‘De wijze waarop Altrecht deze suïcide heeft onderzocht, is naar het oordeel van de inspectie (…) niet zorgvuldig geweest’, meldt het Inspectierapport.

Zo kreeg de klachtencommissie van Altrecht die de zaak onderzocht, geen inzage in het medisch dossier, en luidde de conclusie uit de teamevaluatie zelfs dat ‘vanuit suïcidepreventiebeleid adequaat is gehandeld’. De patiënt had de hulpverlening volgens Altrecht ‘om de tuin geleid'.
De Inspectie constateert verder dat de geneesheer-directeur van Altrecht de casus pas zes maanden na dato bij de Inspectie meldt, en pas nádat eerst de familie van de patiënte bij de Inspectie aan de bel had getrokken. Hoogleraar Klein vermoedt daarin een poging van de geneesheer-directeur om de zaak zo lang mogelijk binnenskamers te houden.

De problemen bij deze casus zjin volgens de IGZ geen incident. Altrecht heeft wat dit betreft een verleden, blijkt uit het rapport: ‘Een en ander bevestigt een trend die de inspectie al eerder had gesignaleerd: verschillende rapportages laten lang op zich wachten; het vermogen tot zelfreflectie is hierin niet altijd zichtbaar; de analyse en het oordeel van de geneesheer-directeur zijn niet altijd helder; er is onvoldoende zicht op het implementeren van verbetermaatregelen; en de aanbevelingen behelzen te vaak het mogelijk maken van scholing van medewerkers op het gebied van suïcidepreventie.'

De Inspectie heeft Altrecht tot 1 juli de tijd gegeven om orde op zaken te stellen. Lukt dat niet, dan komt de instelling deels onder verscherpt toezicht te staan. 'Indien desondanks na 6 maanden (1 juli 2013) naar het oordeel van de inspectie geen verbetering blijkt te zijn opgetreden (…) zal de inspectie het middel van Verscherpt Toezicht inzetten op dit onderdeel van de zorg. Dit zal inhouden dat alle suïcides moeten worden gemeld bij de inspectie en dat de inspectie regelmatig ook zelf steekproefsgewijs onderzoekt hoe het suïcidepreventiebeleid en de verbetermaatregelen worden uitgevoerd.'

Hoogleraar Klein betwijfelt of Altrecht die deadline gaat halen, zegt hij in Argos. ‘Ik maak uit het rapport op dat er in het verleden ook dergelijke incidenten geweest zijn. En omdat de inspectie heeft ingeschat dat men hier niet optimaal gehandeld heeft, en dat al gedurende meerdere jaren niet gedaan heeft, of onvoldoende geleerd heeft van de andere incidenten, schat ik in dat dat nog een hele moeilijke zaak wordt.’

Volgens Klein had Altrecht er beter aan gedaan om de zorg voor dit type patiënt tijdelijk stop te zetten. ‘Vanuit het veiligheidsdenken zeg je: bij twijfel niet inhalen, tijdelijk staken van de zorg en dan alle zeilen bijzetten om iedereen te betrekken bij de analyse van het probleem, het formuleren van oplossingen en vervolgens anders gaan werken; toetsen of dat allemaal klopt, en dan weer aan de slag gaan.’