Hoe goed bestrijdt Nederland het coronavirus? Hadden we ruimhartiger moeten testen, zoals in IJsland gebeurde? Had het sluiten van de grenzen, zoals de Denen deden, een verschil gemaakt? En welke lessen moeten we trekken in het verder bestrijden van de pandemie? Een vergelijking met de Duitse deelstaat Noordrijn-Westfalen levert interessante inzichten op.

Om tot een zinnig antwoord te komen maken media voortdurend vergelijkingen tussen verschillende landen. Maar deskundigen wijzen terecht op hun hoge appels-met-peren gehalte: IJsland is een eiland, Zweden is dunbevolkt, Italië telt veel meer ouderen dan Nederland.  

Toch ligt een goede vergelijking binnen handbereik. Onze Duitse buurstaat Noordrijn-Westfalen lijkt in vrijwel alle belangrijke opzichten op Nederland: het is ongeveer even groot, is met bijna 18 miljoen inwoners  net zo dichtbevolkt, de mate van vergrijzing is nagenoeg hetzelfde, heeft hetzelfde klimaat en de Westfalen krijgen gemiddeld evenveel kinderen. 

Minstens zo belangrijk is dat het virus in beide gebieden tegelijkertijd uitbrak: in Nederland werd het eerste positieve coronageval gemeld op 27 februari, in Noordrijn-Westfalen gebeurde dit twee dagen eerder. Ook werd in beide gebieden carnaval gevierd - wat het aantal besmettingen in de eerste cruciale dagen in een stroomversnelling bracht. Beide gebieden grepen op een vergelijkbare manier in: de horeca en scholen sloten hun deuren in dezelfde week, de anderhalve meter werd ingesteld en er werden in beide staten forse coronaboetes ingevoerd op het overtreden van de veiligheidsvoorschriften.  

Ondanks de opvallende overeenkomsten leidde de corona-uitbraak tot een heel andere uitkomst: In Nederland zijn veel meer doden gevallen. Nederland telt inmiddels 6.042 slachtoffers, bevestigt het RIVM. Volgens de Duitse tegenhanger, het Robert Koch-Institut (RKI), heeft Noordrijn-Westfalen er ‘slechts’ 1.641. Dit betekent dat in Nederland bijna vier keer zoveel mensen zijn overleden aan het virus. 

Het gapende gat tussen Nederland en onze directe oosterbuur is niet alleen in de bevestigde sterftecijfers van het RIVM terug te vinden, maar ook in de meer betrouwbare sterftecijfers van het CBS. Daarbij kijk je naar het totaal aantal overledenen in vergelijking met voorgaande jaren. 

Het beeld voor Nederland is duidelijk: sinds de uitbraak van de epidemie zijn veel meer mensen gestorven dan in andere jaren. Veel meer dan tijdens de forse griep van 2018. 

In Noordrijn-Westfalen zien we deze piek van 2018 ook, toen een griepvirus rondwaarde, maar in 2020 bleef het aantal doden vrijwel gelijk. Kijk maar naar de blauwe lijn in de grafiek: 

Maar hoe?

Voor dit onderzoek doken we in de Nederlandse en Duitse data van ziekenhuizen, laboratoria, ministeries en instituten. Ook spraken we met deskundigen die beide staten en hun strijd tegen het virus vanuit hun expertise goed kennen.

Testen, testen, testen

Ogenschijnlijk ontloopt het aantal aantoonbare besmetten aan weerszijden van de grens elkaar niet veel. 

In totaal heeft Nederland 38.087 besmettingen gehad en Noordrijn-Westfalen 38.983. Maar schijnt bedriegt. Noordrijn-Westfalen heeft van begin af aan namelijk überhaupt meer mensen op het virus getest, waardoor er een beter beeld is van de daadwerkelijke verspreiding van het virus. 

In Nederland zijn op dit moment 446.164 testen uitgevoerd. In Noordrijn-Westfalen is de testdata helaas minder goed bijgehouden. We moeten terugvallen op uitgevoerde tests vanaf 18 april, toen de epidemie in Noordrijn-Westfalen al grotendeels ingedamd was. Naar schatting zijn minstens 560.000 mensen getest sinds die datum. Dit is dus al fors meer dan Nederland – bij minder besmettingen en we mogen aannemen dat de Westfalen daarvoor nog veel meer getest hebben.  

Volgens Hanco Jürgens, Duitslandkenner bij de Universiteit van Amsterdam, heeft het vele testen een groot verschil gemaakt. Vooral in kritieke beginfase, waarvan we geen data hebben. "Het Duitse beleid was gericht op testen, testen, testen. En die testen waren er ook. Hoewel de heftigheid van de pandemie de Duitsers ook overviel, was hun gezondheidssysteem er beter op voorbereid.” 

Ook Philipp Kümpers, arts op de spoedeisende hulp van de het universiteitsziekenhuis in Münster, denkt dat het vele testen in Noordrijn-Westfalen veel nut heeft gehad om het aantal besmettingen laag te houden. "De testaantallen in Duitsland lagen veel hoger dan in andere landen. In Noordrijn-Westfalen kon je je al snel op allerlei plekken laten testen, zoals op het parkeerterrein van een supermarkt.”  

Wintersport

Door deze laagdrempeligheid om je te laten testen in Noordrijn-Westfalen werden veel mensen getest en geïsoleerd die anders nooit in het vizier waren gekomen. Kümpers eigen universiteit van Münster begon bijvoorbeeld eind maart met testen. Op een dag werd een man uit de testdata gevist die net terugkwam van de wintersportplaats Ischgl. Dit was geen risicogebied, dus hij hoefde officieel niet in isolatie. 

“Hij bleek besmet en bovendien had hij een honderd keer hogere viral load dan wat we ooit eerder hadden gezien. Toen heb ik tegen de studenten bij onze helpdesk gezegd: als er iemand belt die in Ischgl is geweest, test die gelijk, want dat lijken superspreaders te zijn. We hebben die week nog 36 andere mensen getest die in Ischgl waren geweest. Tachtig procent van hen bleek besmet. Stel je voor dat deze mensen gewoon hadden kunnen rondlopen in Münster. Ze hadden duizenden mensen kunnen besmetten met als gevolg veel meer doden.”  

Opsporen

Ook het bron- en contactonderzoek, waarbij contact wordt opgenomen met mensen die in de buurt zijn geweest van een geïnfecteerd persoon, kwam in Nederland een stuk moeizamer van de grond. In Duitsland werd aan het begin van de crisis, op 25 maart, aangekondigd dat het aantal contactonderzoekers per staat moest worden opgeschaald naar vijf per 20.000 inwoners, wat ze blijkend uit de cijfers van het ministerie van volksgezondheid ook gedaan hebben. 
 
In Nederland kwam de discussie veel later van de grond. Zo trok GGD-directeur Sjaak de Gouw eind mei nog aan de bel bij de Tweede Kamer: “Met 500 werknemers gaan we het niet redden,” zei hij. Volgens De Gouw moest het aantal worden opgeschaald met nog eens 2.500 werknemers in juni. Zelfs als dat lukt, dan komt dat neer op nog geen drie contactonderzoekers per 20.000 inwoners, nog steeds veel minder dus dan bij onze oosterburen. 
 
Volgens Duitslandkenner Jürgens heeft deze trage reactie waarschijnlijk geleid tot veel meer besmettingen in die cruciale beginfase. Vanaf dat moment loop je achter de feiten aan. “De Duitsers zijn onmiddellijk gaan uitbreiden om actief mensen op te kunnen sporen. Ook was er op lokaal niveau meer aandacht voor de verspreiding. Als in een restaurant een aantal mensen besmet waren geraakt, dan was dit groot nieuws. Dat heb ik in Nederland nog niet gezien."  

Meer IC-bedden

Een andere kandidaat die verklaart waarom in Noordrijn –Wesfalen zoveel minder doden zijn gevallen is hun superieure IC-capaciteit.  De 58 Nederlandse patiënten die in eigen land niet meer terecht konden lagen net over de grens, in het Westfaalse Munster.  

En de verschillen zijn inderdaad groot: ruim zevenduizend IC-bedden voor de 17,9 miljoen Westfalen versus een kleine twaalfhonderd voor 17,3 miljoen Nederlanders, die tijdelijk door het vele overwerk van het zorgpersoneel konden worden uitgebreid tot tweeduizend.  

Heeft de beperkte IC-capaciteit ertoe geleid dat we minder goede zorg konden leveren dan de Duitsers? Het is voorstelbaar dat Nederlandse artsen de noodkreten van hun Italiaanse collega’s in hun achterhoofden hoorden galmen terwijl ze moesten beslissen of een patiënt wel of niet of de IC kon worden toegelaten, wetende dat ook hun hier hetzelfde kon gebeuren? 

In eerste instantie lijken de cijfers daarop te wijzen. De blauwe lijn geeft het aandeel IC-opnames weer van coronapatiënten op het totaal aantal ziekenhuisopnames. Je ziet: in het begin werd soms meer dan de helft van de patiënten opgenomen op de IC, maar na anderhalve week duikelt de lijn naar beneden. Nadat op 15 maart het kabinet de sluiting van scholen en horeca aankondigt krijgt het overgrote deel van de patiënten een ‘gewoon’ ziekenhuisbed in plaats van een plek op de intensive care. 

De rode en groene lijnen, de academische en lokale ziekenhuizen in Noordrijn-Westfalen,  laten een ander verhaal zien. Het aantal IC opnames ten opzichte van de totale ziekenhuisopnames in Noordrijn-Westfalen blijft gedurende de hele crisis zo goed als stabiel op de academische ziekenhuizen en daalt, maar minder drastisch bij de kleinere ziekenhuizen. Het lijkt alsof de Duitsers, in tegenstelling tot de Nederlanders, hun toelatingsbeleid op de grote ziekenhuizen IC nauwelijks hoeven aan te passen. 

Anesthesioloog Markus Stevens is goed vertrouwd met de ziekenhuiszorg in beide staten. Hij begon zijn medische loopbaan in het academisch ziekenhuis in Düsseldorf, Noordrijn-Westfalen en werkt nu in het Amsterdamse AUMC. Hij sluit niet uit dat de toelatingscriteria van de IC’s in Nederland aangescherpt zijn door de beperkte IC-capaciteit. Dat zou kunnen betekenen dat mensen die medisch gezien in aanmerking kwamen voor een IC-behandeling, die niet hebben gekregen door dreigende tekorten. Stevens vermoedt dat het een rol heeft gespeeld maar of het ook tot strengere triage heeft geleid weet hij niet zeker. 

Wat Stevens zeker weet is dat de angst voor ondercapaciteit er bij zijn collega’s dik in zat. "Vanaf dag één hadden mijn collega’s op de IC veel contact met de Italiaanse collega’s. Daar werden patiënten op de gangen geïntubeerd omdat er geen plek was om ze daadwerkelijk op te nemen. Het gaf gevoelsmatig een enorme druk." 

Toch waarschuwt Stevens om de hogere sterfte in Nederland toe te schrijven aan het verschil in IC-capaciteit. “Er zijn zeker meer IC-bedden, ziekenhuizen en medische centra in Noordrijn-Westfalen. Maar een IC-bed is niet overal hetzelfde. De academische ziekenhuizen wel, die zijn vergelijkbaar met het kwaliteitsniveau in Nederland. Maar in Duitsland zijn veel meer kleine, regionale ziekenhuizen die minder hoogwaardige zorg bieden." 

Dat geeft de Duitsers een enorm opschalingsvermogen wat goed uitkomt in crisistijd. Maar je verliest er dus ook iets mee: kwaliteit. "De ziekenhuizen in Noordrijn-Wesfalen waren binnen één week opgeschaald, maar dat ging ten koste van de hoogwaardige zorg. Van mijn Duitse vrienden weet ik dat snijdende specialisten in een week werden opgeleid om een beademingstoestel te bedienen. Daar doen anesthesisten normaal 5 jaar over. In Nederland hebben we relatief minder hard opgeschaald maar de hoge kwaliteit behouden." 

Euthanasie

Daarbovenop speelt er ook een cultuurverschil. "Door het euthanasieprogramma van de Nazi's is er in Duitsland een angst voor alles wat met euthanasie te maken heeft", vertelt Stevens. Daardoor wordt op de IC's veel langer doorbehandeld. "Te lang", meent hij. "In  Noordrijn-Westfalen komt het regelmatig voor dat patiënten zeer lang op de IC liggen. Ik heb zelfs langer dan een jaar meegemaakt. Dat zie ik hier niet snel gebeuren. Maar in Nederland vraag ik mij vaak af of er niet te snel wordt gestopt. "

"Het resultaat voor corona is dat je in eerste instantie waarschijnlijk meer doden hebt", legt Stevens uit. "Maar je weet niet of mensen die het Duitse ziekenhuis uitlopen, even later alsnog aan trombose overlijden. Het laat vooral zien dat je pas aan het eind kan zeggen wat het juiste beleid is geweest." 

Dat de druk op de Nederlandse ziekenhuizen, met name in Brabant, de verklaring is voor de veel hogere sterftecijfers in Nederland, is dus nog lastig te beoordelen. Te voorbarig en daarvoor zijn de cijfers nog niet goed genoeg met elkaar vergelijkbaar. Bovendien moet je ook andere factoren meenemen die volgens Stevens een grotere invloed hebben. Geluk, zegt hij. En het vermogen om het virus daadwerkelijk op te sporen. 

Inmiddels heeft Nederland een testbeleid dat vergelijkbaar is met dat van de oosterburen. Maar qua bron- en contactonderzoek blijven we met drie GGD-ers op 20.000 inwoners nog steeds ver achter. Als we iets van de Westfalen kunnen leren is het wel dat uitgebreid en tijdig bron en contactonderzoek het virus in de kiem smoort . Wat vele doden voorkomt.