Zolang er geen vaccin is tegen COVID-19 vormen bron- en contactonderzoekers de belangrijkste verdedigingslinie tegen het virus. Vrijdag presenteerde minister De Jonge een ambitieus plan om de capaciteit verder te vergroten, terwijl hij in juni nog de opdracht gaf om het landelijk bron- en contact onderzoek af te schalen. Uit een analyse door Argos blijkt dat ook regionaal de vereiste norm nergens wordt gehaald.

Het is dinsdag en dat betekent versgemalen koffie in het grote grijze gebouw van GGD Kennemerland. Terwijl de jonge barista zich buigt over de sissende espressomachine, snuift bron- en contactonderzoek coördinator Nine Nemeth de geur van gebrande bonen op. ‘Die koffie is hier hard nodig, net als adrenaline.’

Hoe anders was het twee jaar geleden, toen Nemeth als sociaal verpleegkundige met slechts drie collega’s de afdeling infectieziektebestrijding vormde. De dagen van het kleine team waren gevuld met het uittrappen van regionale brandhaardjes: hepatitis, legionella, waterpokken en krentenbaard. 

Tot in februari het coronavirus om zich heen greep. 

‘In het begin was er natuurlijk nog niets ingericht’, vertelt Nemeth. ‘Je bent met de vier verpleegkundigen met wie je normaal ook bent. Het aantal vragen over corona van 20 naar 300 per dag. En toen moest de eerste patiënt nog komen.’

In die eerste weken lopen de besmettingen snel op, van zo’n 20 tot al snel zo’n 60 per dag. ‘Je staat elke dag enorm aan als je als infectieziekten-verpleegkundige in zo’n pandemie belandt. De eerste maanden werkte ik soms 90 uur per week. Dan had ik bijvoorbeeld een nieuwe melding van een coronapatiënt met 200 contacten. Dan denk je niet: “ik ga naar huis”.

“Het allerbelangrijkste instrument”

De bron- en contactonderzoekers van de GGD vormen de frontlinie van de strijd tegen corona. Het RIVM noemt de teams ‘essentieel in de bestrijding van de huidige COVID-19 epidemie’. Ze bellen positief geteste mensen met nieuws over hun besmetting en gaan na met wie zij in contact zijn geweest. De patiënt gaat in isolatie en hun contacten krijgen het dringende advies om thuis in quarantaine te gaan. Zolang er geen effectief vaccin is, zijn de bron- en contactonderzoekers - kortweg BCO’ers – het belangrijkste wapen om de verspreiding van het virus de kop in te drukken en een nieuwe lockdown te voorkomen.

De vraag is hoe robuust dit systeem is opgetuigd, vooral in het zicht van een mogelijke tweede golf tijdens het natte najaar, wanneer Nederland het terras verruilt voor slechte geventileerde binnenvertrekken. Zijn de dijken die nu worden opgeworpen sterk genoeg om een nieuwe golf besmettingen op te vangen?

Afgelopen augustus moesten de GGD’s van Amsterdam en Rotterdam noodgedwongen het contactonderzoek op een lager pitje zetten als gevolg van een korte, maar hevige piek in het aantal nieuwe besmettingen. Minister De Jonge (Volksgezondheid, Welzijn & Sport) verdedigde zich tegenover kritische vragen van pers en Tweede Kamer door een persconferentie strengere maatregelen aan te kondigen. ‘Het is het allerbelangrijkste instrument dat we hebben.' Daarom, benadrukt De Jonge, ‘schalen ze (de GGD’s, red.) waanzinnig op.’

Geld speelt daarbij geen rol, onderstreept hij nog. ‘Dit is geen financieel vraagstuk. Het is een uitvoeringsvraagstuk. Hoe snel kun je opschalen als daartoe aanleiding is? Er is een grens aan hoe snel je dat kunt doen, maar het is geen financieel vraagstuk en dat mag het ook echt niet zijn.’ 

'Testen en traceren'

Afgelopen vrijdag presenteerden minister De Jonge en de landelijke koepel van GGD’s de plannen, met daarin een tijdlijn en nieuwe doelstellingen voor ‘testen en traceren’. Om zicht te houden op de verspreiding van het virus moeten de regionale GGD’s in de maand september hun BCO-capaciteit opschalen met nog eens 12,5%, bovenop de huidige doelstellingen. De lokale BCO-teams  moeten groeien van 1.200 naar 1.350 full-time onderzoekers, verdeeld over de 25 zorgregio’s.

Het plan bestaat vooral uit projecties hoeveel BCO-capaciteit straks noodzakelijk is, die weer gebaseerd zijn op het verwachte aantal (positieve) testen per dag. Wat opvalt is dat nergens wordt genoemd hoeveel bron- en contactonderzoekers door de GGD's zijn aangetrokken sinds het vorige opschalingsplan van 15 mei.

De opschaling in praktijk

Met andere woorden, hoe verloopt die opschaling tot nu toe? Zijn er inderdaad genoeg BCO’ers opgeleid om een tweede golf af te weren? En hoe zijn die over het land verdeeld?

Wanneer we in augustus contact opnemen met de overkoepelende organisatie van GGD’s - GGD GHOR - zegt die het niet te weten. Een woordvoerder zegt geen kennis te hebben van het aantal BCO’ers bij de regionale GGD’s en evenmin over hun opschalingsplannen. 'Die inventarisatie moeten we nog maken'. Een uitvraag bij de regio’s zelf levert een beter beeld op, maar compleet is het niet. Van de 25 regio’s kunnen slechts 15 cijfers produceren over het aantal werkzame BCO’ers. De GGD’s in Amsterdam, Rotterdam en Den Haag verwijzen alle drie naar de GGD Ghor, die geen overzicht heeft.

Aantallen BCO per regio

De aantallen werkzame BCO’ers per GGD lopen flink uiteen. Zo heeft de grote GGD van de regio Twente 12,5 FTE en de kleinere GGD Zuid-Limburg 50 FTE aan bron-en contactonderzoekers. 

‘Een barbecue met ongeveer 30 mensen zegt u? En met hoeveel bent u binnen 1,5 meter geweest? Met allemaal wel denkt u. Heeft u ook iemand gezien op de barbecue die veel zat te hoesten?’  

Het is begin augustus en spitsuur bij GGD Kennemerland. Om inzicht te krijgen in hoeveel bron- en contactonderzoeken de afdeling aan kan lopen we twee dagen mee. Het team van BCO-coördinator Nemeth zit vergroeid met hun headsets aan hun bureaus om de dagelijkse besmettingen telefonisch op te vangen en hun contacten uit te spitten. Verpleegkundige Nemeth klikt door het regionale dashboard, waarop te zien is hoeveel van de bijna 80 nieuwe besmettingen in Kennemerland deze week door haar team zijn bereikt. ‘100% van de besmette gevallen’, knikt ze tevreden, wijzend op een reeks sterretjes in een stapel groene balken. ‘Die mensen zitten,als het goed is, nu in isolatie’.  

De bottleneck zit nu vooral in de hoeveelheid contacten van besmette gevallen. Hadden mensen gedurende de lockdown gemiddeld nog 3 tot 4 nauwe contacten. Nu zijn dat er vaak 20 of 30, verzucht Nemeth. Al die contacten worden gebeld en verzocht om in thuisquarantaine te gaan. Het BCO-team monitort hun gezondheid gedurende 10 dagen. ‘Ontwikkel je klachten, dan vragen we je om je te laten testen. Als die test positief is, word je opnieuw een index (besmet geval, red.) en begint het proces van vooraf aan. Tot je niemand meer over hebt.’

Oplopende besmettingen

Het is de heilige graal voor BCO’ers als Nemeth. De besmettingsketen helemaal tot het einde in kaart hebben, alle besmette gevallen thuis laten uitzieken en hun contacten vanuit quarantaine monitoren. Alleen zo dam je het virus in en kan de rest van Nederland vrij rondlopen. Nemeth klinkt daar begin augustus nog optimistisch over. Eén besmetting kost ongeveer 10 uur aan BCO, afhankelijk van hoeveel contacten de patiënt heeft gemaakt. Met de 10 BCO’ers die ze per dag aan het bureau heeft, kan Nemeth de dagelijkse 8 tot 10 nieuwe besmettingen in Kennemerland nog goed onderzoeken.  

In de hete zomerdagen die volgen trekt een nieuwe coronagolf over Nederland. Duizenden strandgangers trekken naar Zandvoort voor verkoeling en strandfeestjes. Op het dashboard in Haarlem lopen de dagelijkse besmettingscijfers steeds verder op. Van 10, 15 tot ruim 20 nieuwe indexen per dag.  

‘We kunnen het niet meer aan’, klinkt een vermoeide Nemeth een week later over de telefoon. ‘We moeten landelijke hulp inschakelen’.

Noodknop

Als de BCO-teams dreigen over te lopen, kunnen ze aankloppen bij de landelijke pool van nieuw opgeleide BCO’ers die de GGD’s kunnen bijstaan. Het is de noodknop waar ze op kunnen drukken, mits ze de minimale vereisten zelf halen. 'Tot meer dan 2% van de coronatesten in de regio positief is, moeten de GGD’s zelf hun broek ophouden.' licht de woordvoerder van GGD GHOR toe. De landelijke pool is als de brandweer en de regionale GGD’s moeten hun eigen regio brandveilig gemaakt hebben en de kleine brandjes zelf blussen. Pas bij een grote brandhaard rukt de landelijke pool van BCO’ers uit.  

Hoe groot die capaciteit van BCO’ers moet zijn, staat in de nieuwe opschalingsplannen van GGD GHOR. Om effectief BCO te kunnen uitvoeren is het noodzakelijk dat de gezamenlijke GGD’s in fases opschalen: 2250 full time onderzoekers per 1 september en 3.250 vanaf 30 september. Deels komen die te werken voor de landelijke pool, maar voor een belangrijk deel in de regio.  

De 2%-norm betekent dat de regionale GGD’s minimaal 24 besmettingsonderzoeken per dag moeten kunnen uitvoeren, voordat ze de landelijke pool inschakelen. Geen van de GGD’s haalt deze minimale norm, blijkt uit gegevens over BCO-capaciteit. Ze hebben in de zomermaanden niet genoeg BCO’ers kunnen opleiden om de kleine brandjes zelf te blussen en bellen tegen de afspraken in de landelijke pool om hulp. 'Dit wordt wel een probleem als de maximale capaciteit bereikt is', zegt de GGD GHOR. 

Hoe hebben we gerekend?

Om uit te rekenen hoeveel besmettingen een BCO-team aan kan hanteren we 11 uur voor één contactonderzoek. Dat is volgens de bevraagde GGD’s de gemiddelde tijd dat een BCO’er bezig is. Volgens de landelijke koepel duurt een contactonderzoek tussen de 8 en 12 uur.  

‘Sommige gevallen hebben 3 contacten en anderen 80 contacten dus het is lastig te zeggen’, aldus BCO-coördinator Nemeth. ‘Het BCO duurt bij de laatste vanzelfsprekend langer.’   

Nu we weten hoeveel tijd het kost om een BCO uit te voeren én de hoeveelheid BCO’ers per regio werkzaam zijn, kunnen we uitrekenen hoeveel besmettingen een  GGD aan kan én of daarmee wordt voldaan aan de afgesproken norm. Ondanks de afspraken van de overkoepelende organisatie GGD Ghor met het ministerie, hebben de meeste GGD’s niet genoeg kunnen opschalen deze zomer. Van de 15 ondervraagde GGD’s haalt geen enkele de minimale norm van 24 besmettingen per dag. 

Zo kan GGD Gooi en Vechtstreek momenteel 7 onderzoeken per dag uitvoeren, maar lag het aantal besmettingen in afgelopen week op gemiddeld 9 per dag. De onderzoeken die de capaciteit te boven gaan, komen voor rekening van de landelijke pool of moeten worden opgevangen door GGD’s die ruimer in hun jasje zitten. 

De GGD Limburg-Zuid heeft als één van de weinigen vrijwel genoeg mensen opgeleid, ondanks het lage aantal besmettingen. ‘Wij hebben gelijk 120 mensen aangenomen. 60 die helpen bij het testen, en 60 voor het BCO” zegt een woordvoerder. 'Als er even niets te doen is, schieten we andere GGD’s te hulp.’ Waarom anderen de opschaling niet gelukt is, weten ze in Limburg ook niet. Ze trainen hun nieuwe medewerkers op fictieve casussen en zeggen ‘geen enkel probleem te hebben gehad met de rekrutering.’

Trainen zonder besmettingen

Ook de GGD Kennemerland moet aankloppen bij de landelijke pool. Het team heeft vooralsnog te weinig BCO’ers opgeleid en ze hebben teveel besmettingen om zelf al het contactonderzoek te kunnen uitvoeren.  

‘Meer mensen aannemen als het rustig is, is lastig’, licht BCO-coördinator Nemeth toe. ‘Als de besmettingen laag zijn, is het moeilijk om nieuwe BCO’ers op te leiden, omdat we niets hebben waarop we ze kunnen trainen. Net als fietsen, leer je goed bron-en contactonderzoek uitvoeren niet uit een boekje.’ 

Het is een probleem dat vaker wordt genoemd als oorzaak voor de gebrekkige opschaling. Bij te weinig besmettingen zitten de nieuwe BCO’ers ‘duimen te draaien’, zei directeur van GGD Hollands-Midden, Sjaak de Gouw onlangs nog in Trouw.   

‘Dat is echt onzin’, zegt de ervaren veldepidemioloog Arnold Bosman. Sinds 2017 traint hij GGD’s in pandemiescenario’s. ‘Fietsen leer je dan wel niet uit een boekje, maar piloten leren het vliegen wel in een simulator.’ Ook bron- en contactonderzoek in crisistijd kun je simuleren, stelt Bosman. bijvoorbeeld door nieuwe BCO’ers op te delen in twee groepen. De ene is patiënt, de ander is BCO’er. Door op elkaar te oefenen leren ze de kunst van het vak.  

Toch wijst hij niet met beschuldigende vinger naar de GGD’s. ‘Wie heeft bedacht dat de GGD’s dit kunnen? Er heeft jarenlang een gigantische kaalslag plaatsgevonden op deze organisaties en nu wordt verwacht dat ze zo’n enorme opschaling realiseren? Dat is niet realistisch. Ons BCO op oorlogssterkte brengen is cruciaal in het bestrijden van het virus. Als het BCO de aantallen patiënten niet meer aankan en er geen vaccin beschikbaar is dan is een lockdown het enige resterende middel om besmettingen tegen te gaan.’

Het ministerie van VWS gaf opdracht het BCO af te schalen

GGD GHOR weerspreekt de capaciteitsproblemen niet, maar blijft desondanks optimistisch. ‘Het opschalingsplan is geen spoorboekje. Het gaat om de realiteit en elke positieve test heeft tot nu toe BCO gekregen. Dat onze mensen daar gigantisch voor overwerken is waar, maar onder de streep hebben we het gewoon gered.’  

De woordvoerder van de koepelorganisatie benadrukt bovendien dat niet de GGD’s, maar het ministerie van Volksgezondheid de norm bepaalt en daarmee dus ook het tempo waarin de GGD’s nu moeten opschalen. Dat ligt nu vooral zo hoog omdat het ministerie op 28 juni nog aan de GGD GHOR de opdracht gaf om 'vanwege het lage aantal besmettingen, het risico dat de BCO’ers werkloos op de bank komen te zitten en om de kosten te temporiseren, de basiscapaciteit te verlagen', aldus de woordvoerder van de GGD GHOR.  

Deze basiscapaciteit werd daardoor van 850 fte naar 550 fte verlaagd met het oog op de verwachte lage besmettingen in de zomer. Die timing lijkt bijzonder ongelukkig. Als de landelijke pool niet hard genoeg opschaalt, kunnen zij de regionale tekorten niet meer opvangen. Amper een maand na de opdracht om af te schalen ontstonden grote capaciteitsproblemen bij de GGD’s in Amsterdam en Rotterdam, als gevolg van het fors gestegen aantal besmettingen.

In het Kamerdebat hierover op 12 augustus sprak minister De Jonge met geen woord over de opdracht tot afschaling door zijn ministerie. De Jonge benadrukte daarin vooral dat het plan om in geval van crisis snel op te schalen niet zou hebben gefunctioneerd. 'Natuurlijk is dat een onaangename verrassing, ook omdat je dan ontdekt dat het opschalingsplan niet heeft gewerkt met de snelheid waarmee het had moeten werken'.

Opvallend is verder dat in de opdracht aan de GGD GHOR 'kosten temporiseren' als reden wordt gegeven om het aantal BCO’ers terug te schroeven. Verantwoordelijk minister de Jonge gaf in eerdere debatten bij herhaling aan dat geld geen rol speelt bij het aantrekken van BCO-capaciteit. 'Integendeel, geef uit wat je nodig hebt om te doen wat er nodig is.'

'De mate van opschalen is dus een politieke vraag.' benadrukt de landelijke koepel. 'Wat wij daar als GGD-ers van vinden is ondergeschikt. Wij moeten de plannen uitvoeren. Aan ons kan je wel de vraag stellen of we het vervolgens kunnen waarmaken. En het antwoord daarop is: ja.’ 

Het ministerie was de afgelopen dagen niet bereikbaar voor commentaar.