De inkoop van medische hulpmiddelen in ziekenhuizen – denk aan implantaten en apparatuur – is een gesloten wereld waarbinnen spanningen tussen artsen en inkopers hoog kunnen oplopen. Fabrikanten bedienen zich van agressieve marketing om hun producten in de operatiekamers te krijgen, beschikken over een leger aan geroutineerde verkopers, en zorgen dat de artsen aan hun zijde staan.

De verborgen inkoopdeals van ziekenhuizen

‘De cardiologen deden de onderhandeling met de industrie. Als hoofdinkoper werd ik volledig buitengesloten. Ik mocht niet eens aanwezig zijn bij het gesprek of met andere leveranciers praten. Pas als de deal was gesloten, kwam ik in beeld. Ik moest het contract regelen; dat vonden de artsen maar administratief gedoe,’ zegt Hendrik*, een voormalig hoofdinkoper van een groot Amsterdams ziekenhuis. Fabienne*, die als freelance-inkoper voor diverse Nederlandse ziekenhuizen werkt: ‘Toen ik aan de prijzen van een firma begon te tornen, klaagden de cardiologen bij de raad van bestuur: wat ik in vredesnaam aan het doen was? Ze vonden dat ik mijn kop moest houden tegen de fabrikant.’

Argos heeft, in samenwerking met Follow the Money en Small Stream Media, de afgelopen maanden gesprekken gevoerd met tientallen inkopers van Nederlandse ziekenhuizen. Daarnaast spraken we met artsen, ziekenhuisbestuurders en leveranciers over de inkoop van medische hulpmiddelen. Makkelijk ging dat niet. De Nederlandse Orthopedische Vereniging riep artsen per e-mail op geen vragen van ons te beantwoorden. In een academisch ziekenhuis kregen alle medische divisies een mail namens de raad van bestuur om niet mee te werken aan dit onderzoek, omdat dit mogelijk ‘schadelijk’ kon zijn voor de reputatie van het ziekenhuis.

De meeste inkopers die willen praten, doen dat liever anoniem. ‘Alsjeblieft, niet nog meer problemen met de chirurgen,’ zegt een van hen. Ze vrezen hoogoplopende conflicten aan de onderhandelingstafel of zijn zelfs bang hun baan te verliezen. Sommige inkopers besloten vanwege de druk om het strijdtoneel te verlaten. Zo ook Hendrik: ‘Het was een oorlog met de cardiologen die ik niet kon winnen.’

de voorgeschiedenis van dit onderzoek

Eerder dit jaar brachten Argos en Small Stream Media aan het licht dat fabrikanten regelmatig in de operatiekamer aanwezig zijn om orthopeden, gynaecologen en cardiologen te ondersteunen bij het plaatsen van implantaten. Deze ‘medical device reps’ zijn in dienst van internationale bedrijven die implantaten verkopen, zoals BiometZimmer, Johnson & Johnson, CR Bard en Medtronic, om er maar een paar te noemen. Het gaat om orthopedische implantaten - kunstheupen bijvoorbeeld - maar ook om pacemakers, hartkleppen en de beruchte bekkenbodemmatjes.

Klik op 'open' voor meer informatie

Dit inmiddels verboden implantaat werd destijds onder begeleiding van fabrikanten ingebracht, zonder dat patiënten dit wisten. Duizenden vrouwen kampen nog altijd met de gevolgen van de ondeugdelijke matjes, die op grote schaal werden geïmplanteerd zonder dat hun werkzaamheid en veiligheid voldoende waren getest.

In het kader van het onderzoek legde Argos ook de hand op consultancy-contracten, die artsen hadden gesloten met een producent van deze matjes. In deze contracten wordt geregeld dat topartsen tegen betaling adviezen geven, in commissies zitting nemen, op congressen lezingen over deze producten houden, en gesponsord onderzoek uitvoeren. Een praktijk die volgens betrokkenen gericht is op het beïnvloeden van het voorschrijfgedrag van artsen.

luister naar de reportage

Spanningen aan de onderhandelingstafel

Artsen hebben een belangrijke stem in het inkooptraject: zij behandelen immers de patiënten en moeten met de producten werken. Een inkoper kan moeilijk beoordelen welk implantaat het beste is. Je zou daarom verwachten dat artsen en inkopers intensief overleggen over de veiligheid, de functionaliteit en de prijs-kwaliteitverhouding van medische hulpmiddelen. Maar inkopers melden vaak dat ze buitenspel worden gezet – door de artsen en door de industrie.

Fabienne, de freelance-inkoper: ‘Artsen kunnen de producteisen zo specifiek omschrijven dat de inkoop in een bepaalde richting wordt geduwd. Er blijft dan op basis van die omschrijving eigenlijk maar één leverancier over die dat product levert. Er zijn ook artsen die hun voorkeuren op een directe manier naar de inkoop communiceren: dit, en niets anders.’

Jaap van den Heuvel, bestuursvoorzitter van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk: ‘De dokter komt binnen en roept al direct: “Ik wil dit merk.” Natuurlijk zijn er onderlinge kwaliteitsverschillen. Een Ferrari rijdt harder, beter en soepeler dan bijvoorbeeld een Volkswagen. Maar de vraag is of je die extra’s nodig hebt en of het onderscheidend is voor je werk. Dan is het antwoord vaak “nee”.’

Cijfers en spelregels

Ziekenhuizen geven gezamenlijk miljarden uit aan medische hulpmiddelen en apparatuur; denk aan gaas, injectienaalden, hartkleppen, katheters, stents, hechtdraad, kunstheupen, echo-apparaten en hart-longmachines. Nergens wordt centraal bijgehouden om hoeveel geld het exact gaat, maar er zijn goede indicaties.

Klik op 'open' voor meer informatie
  • Onderzoeksbureau Gupta berekende in 2017 dat de totale inkoopkosten van ziekenhuizen, inclusief medicijnen, in 2016 circa 8 miljard bedroegen, en dat dit bedrag in de afgelopen tien jaar was verdubbeld.

  • Onderzoeksbureau Ecorys berekende in 2017 dat de ziekenhuizen in 2016 bij elkaar voor 3,2 miljard euro aan medische hulpmiddelen en apparatuur inkochten.

  • Het Centraal Planbureau berekende de invoerwaarde van medische goederen. In het eerste kwartaal van 2019 was die voor medische technologie 1,71 miljard en voor medische hulpmiddelen 2,13 miljard euro.

De inkoop in academische ziekenhuizen (umc’s) is gebonden aan de Aanbestedingswet. Een inkoper in een umc die kunstheupen wil aanschaffen, moet de omschrijving van de ‘ideale heup’ openbaar maken, zodat alle kunstheup-leveranciers op de opdracht kunnen inschrijven. Het doel: een gelijk speelveld creëren.

Een algemeen ziekenhuis is niet verplicht een openbare aanbesteding te doen. In hun geval maakt ieder ziekenhuis zelf een selectie van leveranciers die een offerte kunnen indienen, waaruit vervolgens wordt gekozen. Daarnaast werken artsen in algemene ziekenhuizen dikwijls in maatschappen: die hebben hun eigen begroting, ontvangen een budget van het ziekenhuis en beslissen zelf welke producten er aangeschaft worden. In dit artikel kijken we vooral naar de algemene ziekenhuizen.

Artsen vinden omgekeerd dat inkopers soms te veel op de prijs letten, wat ten koste kan gaan van de kwaliteit. Maar ze weten dat zij sterk in de onderhandeling staan: vaak lukt het ze de inkopers te overtuigen om ‘hun’ merk te blijven inkopen. Een cardioloog uit het Zeeuwse Admiraal de Ruyterziekenhuis: ‘Een inkoper van ons ziekenhuis zal nooit switchen van merk of een bepaald apparaat inkopen zonder dat er consensus is.’ Veranderen van leverancier kan zelfs gevaarlijk zijn voor patiënten, stellen artsen. Maurits de Brauw, chirurg bij het Haarlemse Spaarne Gasthuis: ‘Het wisselen van een product is als het wisselen van partner, een nieuw avontuur, met alle risico's van dien.’

‘Leveranciers hebben de artsen in hun zak'

Fabrikanten sponsoren opleidingsplaatsen of stellen universiteiten hun producten gratis – of voor een habbekrats – ter beschikking. Zo raken artsen al tijdens hun opleiding vertrouwd met een specifiek merk. In ziekenhuizen heerst zorg over die ‘gehechtheid’ aan leveranciers. ‘Het verstoort de markt,’ zegt Christoph*, een inkoopadviseur die geregeld wordt ingehuurd om orde op zaken te stellen bij een ziekenhuis. ‘Universiteiten sponsoren of gratis materiaal geven, kost een bedrijf natuurlijk geld. Die kosten verrekenen ze in de prijs van hun producten. Daar draaien de ziekenhuizen vervolgens voor op.’

Een andere misstand die hij ‘dagelijks’ tegenkomt is dat leveranciers druk uitoefenen op het ziekenhuisbestuur en de inkopers om hun producten te kiezen. Hij haalt het voorbeeld aan van een inkooptraject voor cardiologische implantaten. De producent bood een package deal aan voor ICD’s, pacemakers enzovoorts, met een looptijd van enkele jaren. Het pakket zou jaarlijks 7 miljoen kosten. Volgens Christoph kon daar minstens 2 miljoen vanaf; hij adviseerde niet met deze producent in zee te gaan.

Het bedrijf weigerde te onderhandelen. In plaats daarvan stuurden hun advocaten dreigbrieven naar de ziekenhuisdirectie: de leverancier stelde onder meer dat er niet vlak voordat het contract ondertekend zou worden, nog offertes bij andere marktpartijen mochten worden opgevraagd. ‘De leverancier dreigde daarnaast om twee fellows – artsen in opleiding – niet langer te sponsoren als de deal niet doorging,’ weet de adviseur. ‘Terwijl in het contract van de fellows letterlijk stond dat hun sponsoring geen verband hield met de producten die het bedrijf aan het ziekenhuis leverde.’ Christoph vond het kwalijk dat het ziekenhuis, de artsen en de afdeling inkoop op deze manier onder druk worden gezet. ‘Als inkoper moet je echt sterk in je schoenen staan. Helaas is de inkoop in veel ziekenhuizen amateuristisch geregeld. Daar maken leveranciers misbruik van.’

Ziekenhuisbestuurders en -inkopers laten zich verleiden door verkooppraatjes en de ingewikkelde offertes van de fabrikanten, en staan bovendien onder druk van artsen. Een inkoper: ‘De leveranciers hebben de artsen in hun zak. Vanwege hun machtige positie en hun directe relaties met de artsen kunnen ze hooghartig zijn jegens ons.’

Beperkte inkoopmacht

Ziekenhuizen hebben weinig inkoopmacht, zoals in 2017 bleek uit een studie van onderzoeksbureau Gupta: tegenover elke ziekenhuisinkoper staan aan de kant van de leveranciers 20 tot 25 verkoopmedewerkers. ‘In sommige productcategorieën hebben zelfs alle Nederlandse ziekenhuizen samen niet genoeg inkoopmacht,’ bevestigt een inkoper. Een collega: ‘In verhouding tot de ziekenhuizen hebben de leveranciers een idioot groot verkoopapparaat. Daar kun je als inkoopafdeling moeilijk tegenop boksen.’ Bovendien: terwijl een leverancier over teams van productspecialisten beschikt, die bijvoorbeeld alles over pacemakers weten, heeft een ziekenhuisinkoper beperkt de tijd om zich per product in de markt te verdiepen.

De onderzoekers van Gupta adviseren ziekenhuizen daarom hun krachten te bundelen en gezamenlijk in te kopen. Ook bepleiten ze meer aandacht op bestuurlijk niveau: ‘De inkoop verdient echt een centrale plaats aan de bestuurstafel, waarbij ook het gesprek over de switchbereidheid met de artsen plaats moet vinden.’

Artsen gepaaid, inkopers tasten in het duister

Uit ons onderzoek blijkt dat leveranciers hun producten aantrekkelijker maken door sponsor- en onderzoeksgeld te bieden, ‘gratis’ proefexemplaren uit te delen, services aan te bieden voor onderhoud en reparatie, en vooral door sterke relaties met medisch specialisten te onderhouden.

Fabrikanten laten artsen graag tegen betaling spreken op symposia die bij vakgenoten in aanzien staan. Zij zijn de beste promotors: als zij zich positief uitlaten over een nieuw implantaat, dan zullen collega-artsen eerder volgen.

Gert-Jan Meijer, medewerker van Merit Medical, een fabrikant van cardiologische hulpmiddelen, en eerder werkzaam bij multinationals die orthopedische implantaten en hulpmiddelen produceren, erkent dat de industrie artsen via sponsoring verleidt om voor hun producten te kiezen. ‘De artsen worden verleid door de extraatjes die een fabrikant bij een product aanbiedt, zoals sponsorgeld of uitnodigingen voor congressen. 'Dan wordt het hotel betaald en nemen we ze mee naar de betere restaurants. Ik vind dat dit niet kan, maar het gebeurt vaak. Op die manier proberen bedrijven zich te onderscheiden van de rest.’

Een oud-medewerker van Johnson & Johnson vertelt: ‘Een arts is de eindgebruiker en trekt vaak aan het langste eind bij de inkoop van producten. En dus bewerkt de industrie ze op creatieve manieren. Johnson & Johnson spendeert gigantisch veel geld aan artsen.’ De marketing verloopt deels via zogenoemde consultancy-contracten. Artsen, vaak topspecialisten in hun vakgebied, worden door de industrie gecontracteerd om tegen betaling lezingen te houden op congressen, in adviesraden deel te nemen of gesponsord onderzoek uit te voeren.

‘Geen zicht op banden met leveranciers’

Tjark Ebels, hartchirurg in het UMCG, sluit zelf niet zulke contracten af, maar kent de praktijk: ‘Een arts wordt door zo’n contract beïnvloed en kan hierdoor niet altijd nog objectieve keuzes maken.’ Essentieel dus om als inkoper op de hoogte te zijn van het bestaan van zulke contracten. Een inkoper: ‘Ik wil het weten als een arts een contract heeft met een fabrikant. Ik vind dat zulke overeenkomsten niet zouden mogen bestaan. Het is belangenverstrengeling en een arts wordt erdoor beïnvloed.’ Mocht een arts een financiële relatie hebben met een fabrikant, dan kan de inkoper besluiten deze arts buiten de inkoopprocedure te houden. 

Maar vrijwel niemand heeft zicht op de financiële banden tussen artsen en leveranciers. Artsen verzuimen dikwijls hun contracten te melden bij het ziekenhuisbestuur en het Transparantieregister Zorg, waarin banden tussen artsen en de industrie moeten worden bijgehouden. Ook de inkoopafdeling wordt er niet over geïnformeerd. Zelfs als inkopers expliciet navraag doen, krijgen ze nul op rekest. Een inkoper: ‘Ik wilde de contracten van de artsen inzien, maar ze weigerden dat.’ Kortom: de contracten bevinden zich in een black box.

Gebrekkig toezicht, ondanks gedragscode

Sinds 1 januari 2012 is de Gedragscode Medische Hulpmiddelen (GMH) in het leven geroepen. Artsen, ziekenhuizen en fabrikanten die deze code ondertekenen, beloven daarmee een aantal spelregels na te leven.

Klik op 'open' voor meer informatie

Zo mag er geen sprake zijn van oneigenlijke beïnvloeding en moeten de financiële banden tussen artsen en industrie  transparant zijn voor het publiek. Dat houdt in dat artsen hun banden met de industrie moeten melden aan het Transparantieregister Zorg, een online databank waarin financiële relaties tussen artsen en fabrikanten te raadplegen zijn. 

Patiënten moeten zo kunnen nagaan of hun arts beïnvloed wordt in zijn of haar voorschrijfgedrag - bijvoorbeeld bij het kiezen van een bepaald merk implantaat. Ook moeten  ziekenhuisbesturen consultancy-contracten goedkeuren, ondertekenen, en erop toezien dat hun artsen hun contracten bij het transparantieregister melden.

Uit onderzoek van Follow the Money blijkt dat artsen en medische centra ‘amper weet hebben’ van de regels omtrent de transparantie van zulke contracten met de medischehulpmiddelenindustrie. Via een beroep op de Wet openbaarheid van bestuur (Wob) kreeg FTM inzage in vijftig verborgen consultancycontracten tussen topartsen in academische ziekenhuizen en fabrikanten van medische hulpmiddelen. Op twee uitzonderingen na waren deze overeenkomsten onvindbaar in het Transparantieregister Zorg. Bij ruim de helft van de vijftig contracten ontbrak een handtekening van de Raad van Bestuur. De ziekenhuisbesturen van de academische centra blijken weinig zicht te hebben op de contracten die hun artsen met de hulpmiddelenindustrie hebben.

Ranking the stars

De oud-medewerker van Johnson & Johnson stelt dat leveranciers systematisch bijhouden hoe hun contacten met de ziekenhuismedewerkers ervoor staan. Artsen en inkopers krijgen een score toebedeeld, zodat kritische inkopers en artsen kunnen worden onderscheiden van loyale. ‘Als een lokale productspecialist van Johnson & Johnson een arts een 9 geeft, weet de accountmanager dat hij stevig kan inzetten bij de onderhandelingen met dat ziekenhuis. Dat betekent dat je de prijs hoog kunt houden,’ zegt hij.

Ook Gert-Jan Meijer van Merit Medical stelt dat deze methode binnen de industrie standaard wordt toegepast. Leveranciers werken met formulieren om te achterhalen waar voor hen de meeste kansen liggen om hun producten te verkopen, legt hij uit. Op die formulieren worden alle ziekenhuismedewerkers die over de aanschaf van een product kunnen beslissen, geïnventariseerd en van een score voorzien. ‘Ik moet inzichtelijk hebben wie welke besluiten neemt en bij wie de beste kansen liggen om onze producten te verkopen. Dat kan een teamleider zijn van een catheterisatie-afdeling, een inkoper of een materiaaldeskundige.’

NPS

De gebruikte methodiek zou NPS zijn: de Net Promotor Score, van origine een systeem om de klanttevredenheid te meten. Johnson & Johnson heeft niet gereageerd op schriftelijke vragen van Argos over het gebruik van zo’n systeem. Lees de volledige reactie ↓

Leveranciers ongevraagd op bezoek

Als leveranciers eenmaal weten welke artsen welwillend tegenover ze staan, is de volgende stap de banden warm te houden. Een voormalig inkoper bij het inmiddels failliete Slotervaartziekenhuis: ‘Ik heb leveranciers ernstig moeten waarschuwen. Ze bezoeken ongevraagd artsen in het ziekenhuis om hen te beïnvloeden. Bijvoorbeeld met het aanbod om cursussen te sponsoren of extra begeleiding in de operatiekamer te geven. Soms ging die beïnvloeding zeer expliciet en vroeg de vertegenwoordiger aan de arts wat hij moest doen om zijn producten in het ziekenhuis te krijgen.’ Hij haalt zo’n voorval aan: ‘We zaten middenin de aanbesteding van kunstheupen en andere orthopedische protheses; ik wilde daarover met een orthopeed overleggen. De leverancier liep net de spreekkamer van die arts uit toen ik eraan kwam.’ 

Een OK-medewerker in het Ziekenhuis St Jansdal meldt dat vertegenwoordigers van hulpmiddelenfabrikanten probleemloos de OK op kunnen. ‘Ze staan zo binnen. Er is geen toegangspoort. Er ligt alleen een boek, een soort agenda, waarin je moet aangeven wie je bent.’ De raad van bestuur van het St Jansdal ontkent dat vertegenwoordigers ‘zomaar’ toegang hebben tot de OK’s, maar erkent dat zij daar soms aanwezig zijn en ondersteuning bieden – op uitnodiging van de specialist. ‘Er zijn geen bedrijven die eigen toegangspassen hebben tot onze OK-complexen. Bij ons is een gast op de OK altijd iemand die assisteert of collegiaal ondersteuning biedt bij operaties. Dit is op verzoek van de medisch specialist die aan een leverancier een verzoek voor ondersteuning heeft gedaan. Een vreemde of onbekende leverancier staat nooit zomaar bij ons op OK.’

‘Geen tijd om kwaliteit te beoordelen’

In het Utrechtse Diakonessenhuis bezochten fabrikanten geregeld artsen, met als doel buiten de inkoopafdeling om hun producten te verkopen. Wendy Klein, hoofdinkoper van het Diakonessenhuis: ‘Fabrikanten kwamen soms zonder afspraak op de afdelingen. Ook nodigden ze zichzelf uit op de OK. Leveranciers probeerden op allerlei manieren invloed uit te oefenen om hun producten in ons ziekenhuis te krijgen. Ze nemen hun producten mee en gaven die aan de artsen om uit te proberen. Maar het is aan ons om te bepalen wanneer verkopers hier gewenst zijn, niet aan hen.’

Ze vervolgt: ‘Zo kwamen producten zonder order ons ziekenhuis binnen. Wij moesten dan als inkoopafdeling achteraf een order opstellen en hadden niet steeds de tijd om zorgvuldig te beoordelen of de producten voldeden aan onze kwaliteitseisen. Het is niet de bedoeling dat producten die wij niet hebben goedgekeurd, op de afdelingen rondzwerven en artsen ze bij hun patiënten gebruiken. Dan loop je als ziekenhuis het risico dat je niet voldoet aan het medisch convenant.’

Veilige hulpmiddelen

In opdracht van NVZ (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen), NFU(Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra) en RN (Revalidatie Nederland) is het ‘Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis’ tot stand gekomen in december 2011.

Dit Convenant (CMT) heeft als belangrijkste doel: ondersteuning en invulling geven aan risicobeheersing en veilige toepassing van medische hulpmiddelen in de patiëntenzorg.

Op 1 maart 2019 stuurde Klein een e-mail naar alle betrokken leveranciers om ze te waarschuwen. Argos is in het bezit van deze mailwisseling en vroeg de raad van bestuur van het Diakonessenziekenhuis om een reactie. ‘Dit is niet de bedoeling en daarom hebben we niet alleen leveranciers, maar ook artsen aangesproken.’ Het bestuur laat voorts weten geen melding bij de Inspectie te hebben gedaan over het niet naleven van het medisch convenant.

Ook een voormalig hoofdinkoper van het AMC zegt dat er buiten zijn medeweten hulpmiddelen op de OK belandden. ‘Er lagen soms implantaten in de operatiekamer zonder onze goedkeuring, die waren dus niet geregistreerd of onderworpen aan een veiligheidscheck. Dat kan gevolgen hebben voor de patiëntveiligheid.’ Het AMC verklaart zonder ordernummers of exacte datum van zo’n incident niet te kunnen nagaan of implantaten zonder de goedkeuring van de afdeling inkoop op de OK zijn beland.

* Sommige mensen met wie Argos sprak, wensen anoniem te blijven. Omwille van de leesbaarheid kregen zij een pseudoniem. Hun echte namen zijn bekend bij de redactie.

Reactie Johnson & Johnson

Johnson & Johnson reageert: ‘Via consultancy-overeenkomsten werken wij met artsen met praktijkervaring op therapeutische gebieden. Zij zijn voor Johnson & Johnson uniek gekwalificeerd om training te geven over nieuwigheden met betrekking tot onze producten en oplossingen. Met betrekking tot onze interacties met professionele zorgverleners heeft Johnson & Johnson Medical Devices strikte beleidsregels en procedures aangenomen om de integriteit van de relatie met artsen te helpen waarborgen en ervoor te zorgen dat de behoeften van de patiënt op de eerste plaats komen. We doen er alles aan om het medische oordeel en de behandelingskeuzes van zorgverleners te beschermen tegen ongepaste invloeden.’

Dit is het eerste artikel in een serie over de aanschaf van implantaten en medische apparatuur voor ziekenhuizen; de serie is een samenwerking van Follow the Money, Argos en Small Stream Media. Deze serie kwam tot stand met steun van het Fonds Bijzondere Journalistieke Producties. 

Zorg

6 items

We worden ouder en blijven langer gezond, mede dankzij snelle ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Maar wat gebeurt er achter de deuren van het laboratorium en de boardrooms? Wie profiteert er feitelijk van de vooruitgang en wie trekt aan het kortste eind?

Dossier