De schaduwmacht in het ziekenhuis

‘De cardiologen deden de onderhandeling met de industrie. Als hoofdinkoper werd ik volledig buitengesloten. Ik mocht niet eens aanwezig zijn bij het gesprek of met andere leveranciers praten. Pas als de deal was gesloten, kwam ik in beeld. Ik moest het contract regelen; dat vonden de artsen maar administratief gedoe,’ zegt Hendrik*, een voormalig hoofdinkoper van een groot Amsterdams ziekenhuis. Fabienne*, die als freelance-inkoper voor diverse Nederlandse ziekenhuizen werkt: ‘Toen ik aan de prijzen van een firma begon te tornen, klaagden de cardiologen bij de raad van bestuur: wat ik in vredesnaam aan het doen was? Ze vonden dat ik mijn kop moest houden tegen de fabrikant.’

Argos heeft, in samenwerking met Follow the Money en Small Stream Media, de afgelopen maanden gesprekken gevoerd met tientallen inkopers van Nederlandse ziekenhuizen. Daarnaast spraken we met artsen, ziekenhuisbestuurders en leveranciers over de inkoop van medische hulpmiddelen. Makkelijk ging dat niet. De Nederlandse Orthopedische Vereniging riep artsen per e-mail op geen vragen van ons te beantwoorden. In een academisch ziekenhuis kregen alle medische divisies een mail namens de raad van bestuur om niet mee te werken aan dit onderzoek, omdat dit mogelijk ‘schadelijk’ kon zijn voor de reputatie van het ziekenhuis.

De meeste inkopers die willen praten, doen dat liever anoniem. ‘Alsjeblieft, niet nog meer problemen met de chirurgen,’ zegt een van hen. Ze vrezen hoogoplopende conflicten aan de onderhandelingstafel of zijn zelfs bang hun baan te verliezen. Sommige inkopers besloten vanwege de druk om het strijdtoneel te verlaten. Zo ook Hendrik: ‘Het was een oorlog met de cardiologen die ik niet kon winnen.’

Artsen hebben een belangrijke stem in het inkooptraject: zij behandelen immers de patiënten en moeten met de producten werken. Een inkoper kan moeilijk beoordelen welk implantaat het beste is. Je zou daarom verwachten dat artsen en inkopers intensief overleggen over de veiligheid, de functionaliteit en de prijs-kwaliteitverhouding van medische hulpmiddelen. Maar inkopers melden vaak dat ze buitenspel worden gezet – door de artsen en door de industrie.

Fabienne, de freelance-inkoper: ‘Artsen kunnen de producteisen zo specifiek omschrijven dat de inkoop in een bepaalde richting wordt geduwd. Er blijft dan op basis van die omschrijving eigenlijk maar één leverancier over die dat product levert. Er zijn ook artsen die hun voorkeuren op een directe manier naar de inkoop communiceren: dit, en niets anders.’

Jaap van den Heuvel, bestuursvoorzitter van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk: ‘De dokter komt binnen en roept al direct: “Ik wil dit merk.” Natuurlijk zijn er onderlinge kwaliteitsverschillen. Een Ferrari rijdt harder, beter en soepeler dan bijvoorbeeld een Volkswagen. Maar de vraag is of je die extra’s nodig hebt en of het onderscheidend is voor je werk. Dan is het antwoord vaak “nee”.’

Artsen vinden omgekeerd dat inkopers soms te veel op de prijs letten, wat ten koste kan gaan van de kwaliteit. Maar ze weten dat zij sterk in de onderhandeling staan: vaak lukt het ze de inkopers te overtuigen om ‘hun’ merk te blijven inkopen. Een cardioloog uit het Zeeuwse Admiraal de Ruyterziekenhuis: ‘Een inkoper van ons ziekenhuis zal nooit switchen van merk of een bepaald apparaat inkopen zonder dat er consensus is.’ Veranderen van leverancier kan zelfs gevaarlijk zijn voor patiënten, stellen artsen. Maurits de Brauw, chirurg bij het Haarlemse Spaarne Gasthuis: ‘Het wisselen van een product is als het wisselen van partner, een nieuw avontuur, met alle risico's van dien.’

Fabrikanten sponsoren opleidingsplaatsen of stellen universiteiten hun producten gratis – of voor een habbekrats – ter beschikking. Zo raken artsen al tijdens hun opleiding vertrouwd met een specifiek merk. In ziekenhuizen heerst zorg over die ‘gehechtheid’ aan leveranciers. ‘Het verstoort de markt,’ zegt Christoph*, een inkoopadviseur die geregeld wordt ingehuurd om orde op zaken te stellen bij een ziekenhuis. ‘Universiteiten sponsoren of gratis materiaal geven, kost een bedrijf natuurlijk geld. Die kosten verrekenen ze in de prijs van hun producten. Daar draaien de ziekenhuizen vervolgens voor op.’

Een andere misstand die hij ‘dagelijks’ tegenkomt is dat leveranciers druk uitoefenen op het ziekenhuisbestuur en de inkopers om hun producten te kiezen. Hij haalt het voorbeeld aan van een inkooptraject voor cardiologische implantaten. De producent bood een package deal aan voor ICD’s, pacemakers enzovoorts, met een looptijd van enkele jaren. Het pakket zou jaarlijks 7 miljoen kosten. Volgens Christoph kon daar minstens 2 miljoen vanaf; hij adviseerde niet met deze producent in zee te gaan.

Het bedrijf weigerde te onderhandelen. In plaats daarvan stuurden hun advocaten dreigbrieven naar de ziekenhuisdirectie: de leverancier stelde onder meer dat er niet vlak voordat het contract ondertekend zou worden, nog offertes bij andere marktpartijen mochten worden opgevraagd. ‘De leverancier dreigde daarnaast om twee fellows – artsen in opleiding – niet langer te sponsoren als de deal niet doorging,’ weet de adviseur. ‘Terwijl in het contract van de fellows letterlijk stond dat hun sponsoring geen verband hield met de producten die het bedrijf aan het ziekenhuis leverde.’ Christoph vond het kwalijk dat het ziekenhuis, de artsen en de afdeling inkoop op deze manier onder druk worden gezet. ‘Als inkoper moet je echt sterk in je schoenen staan. Helaas is de inkoop in veel ziekenhuizen amateuristisch geregeld. Daar maken leveranciers misbruik van.’

Ziekenhuisbestuurders en -inkopers laten zich verleiden door verkooppraatjes en de ingewikkelde offertes van de fabrikanten, en staan bovendien onder druk van artsen. Een inkoper: ‘De leveranciers hebben de artsen in hun zak. Vanwege hun machtige positie en hun directe relaties met de artsen kunnen ze hooghartig zijn jegens ons.’

Ziekenhuizen hebben weinig inkoopmacht, zoals in 2017 bleek uit een studie van onderzoeksbureau Gupta: tegenover elke ziekenhuisinkoper staan aan de kant van de leveranciers 20 tot 25 verkoopmedewerkers. ‘In sommige productcategorieën hebben zelfs alle Nederlandse ziekenhuizen samen niet genoeg inkoopmacht,’ bevestigt een inkoper. Een collega: ‘In verhouding tot de ziekenhuizen hebben de leveranciers een idioot groot verkoopapparaat. Daar kun je als inkoopafdeling moeilijk tegenop boksen.’ Bovendien: terwijl een leverancier over teams van productspecialisten beschikt, die bijvoorbeeld alles over pacemakers weten, heeft een ziekenhuisinkoper beperkt de tijd om zich per product in de markt te verdiepen.

De onderzoekers van Gupta adviseren ziekenhuizen daarom hun krachten te bundelen en gezamenlijk in te kopen. Ook bepleiten ze meer aandacht op bestuurlijk niveau: ‘De inkoop verdient echt een centrale plaats aan de bestuurstafel, waarbij ook het gesprek over de switchbereidheid met de artsen plaats moet vinden.’

Uit ons onderzoek blijkt dat leveranciers hun producten aantrekkelijker maken door sponsor- en onderzoeksgeld te bieden, ‘gratis’ proefexemplaren uit te delen, services aan te bieden voor onderhoud en reparatie, en vooral door sterke relaties met medisch specialisten te onderhouden.

Fabrikanten laten artsen graag tegen betaling spreken op symposia die bij vakgenoten in aanzien staan. Zij zijn de beste promotors: als zij zich positief uitlaten over een nieuw implantaat, dan zullen collega-artsen eerder volgen.

Gert-Jan Meijer, medewerker van Merit Medical, een fabrikant van cardiologische hulpmiddelen, en eerder werkzaam bij multinationals die orthopedische implantaten en hulpmiddelen produceren, erkent dat de industrie artsen via sponsoring verleidt om voor hun producten te kiezen. ‘De artsen worden verleid door de extraatjes die een fabrikant bij een product aanbiedt, zoals sponsorgeld of uitnodigingen voor congressen. 'Dan wordt het hotel betaald en nemen we ze mee naar de betere restaurants. Ik vind dat dit niet kan, maar het gebeurt vaak. Op die manier proberen bedrijven zich te onderscheiden van de rest.’

Een oud-medewerker van Johnson & Johnson vertelt: ‘Een arts is de eindgebruiker en trekt vaak aan het langste eind bij de inkoop van producten. En dus bewerkt de industrie ze op creatieve manieren. Johnson & Johnson spendeert gigantisch veel geld aan artsen.’ De marketing verloopt deels via zogenoemde consultancy-contracten. Artsen, vaak topspecialisten in hun vakgebied, worden door de industrie gecontracteerd om tegen betaling lezingen te houden op congressen, in adviesraden deel te nemen of gesponsord onderzoek uit te voeren.

Tjark Ebels, hartchirurg in het UMCG, sluit zelf niet zulke contracten af, maar kent de praktijk: ‘Een arts wordt door zo’n contract beïnvloed en kan hierdoor niet altijd nog objectieve keuzes maken.’ Essentieel dus om als inkoper op de hoogte te zijn van het bestaan van zulke contracten. Een inkoper: ‘Ik wil het weten als een arts een contract heeft met een fabrikant. Ik vind dat zulke overeenkomsten niet zouden mogen bestaan. Het is belangenverstrengeling en een arts wordt erdoor beïnvloed.’ Mocht een arts een financiële relatie hebben met een fabrikant, dan kan de inkoper besluiten deze arts buiten de inkoopprocedure te houden. 

Maar vrijwel niemand heeft zicht op de financiële banden tussen artsen en leveranciers. Artsen verzuimen dikwijls hun contracten te melden bij het ziekenhuisbestuur en het Transparantieregister Zorg, waarin banden tussen artsen en de industrie moeten worden bijgehouden. Ook de inkoopafdeling wordt er niet over geïnformeerd. Zelfs als inkopers expliciet navraag doen, krijgen ze nul op rekest. Een inkoper: ‘Ik wilde de contracten van de artsen inzien, maar ze weigerden dat.’ Kortom: de contracten bevinden zich in een black box.

De oud-medewerker van Johnson & Johnson stelt dat leveranciers systematisch bijhouden hoe hun contacten met de ziekenhuismedewerkers ervoor staan. Artsen en inkopers krijgen een score toebedeeld, zodat kritische inkopers en artsen kunnen worden onderscheiden van loyale. ‘Als een lokale productspecialist van Johnson & Johnson een arts een 9 geeft, weet de accountmanager dat hij stevig kan inzetten bij de onderhandelingen met dat ziekenhuis. Dat betekent dat je de prijs hoog kunt houden,’ zegt hij.

Ook Gert-Jan Meijer van Merit Medical stelt dat deze methode binnen de industrie standaard wordt toegepast. Leveranciers werken met formulieren om te achterhalen waar voor hen de meeste kansen liggen om hun producten te verkopen, legt hij uit. Op die formulieren worden alle ziekenhuismedewerkers die over de aanschaf van een product kunnen beslissen, geïnventariseerd en van een score voorzien. ‘Ik moet inzichtelijk hebben wie welke besluiten neemt en bij wie de beste kansen liggen om onze producten te verkopen. Dat kan een teamleider zijn van een catheterisatie-afdeling, een inkoper of een materiaaldeskundige.’

Als leveranciers eenmaal weten welke artsen welwillend tegenover ze staan, is de volgende stap de banden warm te houden. Een voormalig inkoper bij het inmiddels failliete Slotervaartziekenhuis: ‘Ik heb leveranciers ernstig moeten waarschuwen. Ze bezoeken ongevraagd artsen in het ziekenhuis om hen te beïnvloeden. Bijvoorbeeld met het aanbod om cursussen te sponsoren of extra begeleiding in de operatiekamer te geven. Soms ging die beïnvloeding zeer expliciet en vroeg de vertegenwoordiger aan de arts wat hij moest doen om zijn producten in het ziekenhuis te krijgen.’ Hij haalt zo’n voorval aan: ‘We zaten middenin de aanbesteding van kunstheupen en andere orthopedische protheses; ik wilde daarover met een orthopeed overleggen. De leverancier liep net de spreekkamer van die arts uit toen ik eraan kwam.’ 

Een OK-medewerker in het Ziekenhuis St Jansdal meldt dat vertegenwoordigers van hulpmiddelenfabrikanten probleemloos de OK op kunnen. ‘Ze staan zo binnen. Er is geen toegangspoort. Er ligt alleen een boek, een soort agenda, waarin je moet aangeven wie je bent.’ De raad van bestuur van het St Jansdal ontkent dat vertegenwoordigers ‘zomaar’ toegang hebben tot de OK’s, maar erkent dat zij daar soms aanwezig zijn en ondersteuning bieden – op uitnodiging van de specialist. ‘Er zijn geen bedrijven die eigen toegangspassen hebben tot onze OK-complexen. Bij ons is een gast op de OK altijd iemand die assisteert of collegiaal ondersteuning biedt bij operaties. Dit is op verzoek van de medisch specialist die aan een leverancier een verzoek voor ondersteuning heeft gedaan. Een vreemde of onbekende leverancier staat nooit zomaar bij ons op OK.’

In het Utrechtse Diakonessenhuis bezochten fabrikanten geregeld artsen, met als doel buiten de inkoopafdeling om hun producten te verkopen. Wendy Klein, hoofdinkoper van het Diakonessenhuis: ‘Fabrikanten kwamen soms zonder afspraak op de afdelingen. Ook nodigden ze zichzelf uit op de OK. Leveranciers probeerden op allerlei manieren invloed uit te oefenen om hun producten in ons ziekenhuis te krijgen. Ze nemen hun producten mee en gaven die aan de artsen om uit te proberen. Maar het is aan ons om te bepalen wanneer verkopers hier gewenst zijn, niet aan hen.’

Ze vervolgt: ‘Zo kwamen producten zonder order ons ziekenhuis binnen. Wij moesten dan als inkoopafdeling achteraf een order opstellen en hadden niet steeds de tijd om zorgvuldig te beoordelen of de producten voldeden aan onze kwaliteitseisen. Het is niet de bedoeling dat producten die wij niet hebben goedgekeurd, op de afdelingen rondzwerven en artsen ze bij hun patiënten gebruiken. Dan loop je als ziekenhuis het risico dat je niet voldoet aan het medisch convenant.’

Op 1 maart 2019 stuurde Klein een e-mail naar alle betrokken leveranciers om ze te waarschuwen. Argos is in het bezit van deze mailwisseling en vroeg de raad van bestuur van het Diakonessenziekenhuis om een reactie. ‘Dit is niet de bedoeling en daarom hebben we niet alleen leveranciers, maar ook artsen aangesproken.’ Het bestuur laat voorts weten geen melding bij de Inspectie te hebben gedaan over het niet naleven van het medisch convenant.

Ook een voormalig hoofdinkoper van het AMC zegt dat er buiten zijn medeweten hulpmiddelen op de OK belandden. ‘Er lagen soms implantaten in de operatiekamer zonder onze goedkeuring, die waren dus niet geregistreerd of onderworpen aan een veiligheidscheck. Dat kan gevolgen hebben voor de patiëntveiligheid.’ Het AMC verklaart zonder ordernummers of exacte datum van zo’n incident niet te kunnen nagaan of implantaten zonder de goedkeuring van de afdeling inkoop op de OK zijn beland.

* Sommige mensen met wie Argos sprak, wensen anoniem te blijven. Omwille van de leesbaarheid kregen zij een pseudoniem. Hun echte namen zijn bekend bij de redactie.

Dit is het eerste artikel in een serie over de aanschaf van implantaten en medische apparatuur voor ziekenhuizen; de serie is een samenwerking van Follow the Money, Argos en Small Stream Media. Deze serie kwam tot stand met steun van het Fonds Bijzondere Journalistieke Producties.