Bedrijven die hartkleppen produceren, vermelden op grote schaal verkeerde maten op hun verpakkingen, wat gevolgen kan hebben voor patiënten. Een hartchirurg uit Groningen stuit op weerstand als hij het probleem aan de kaak stelt. Het mondt uit in een jarenlange strijd, die nog steeds niet is opgelost.

De verkeerde klepmaat

Tjark Ebels, hartchirurg bij het UMC Groningen, heeft thuis een verzameling hartkleppen liggen. Hij heeft ze stuk voor stuk uit elkaar gehaald en nauwkeurig opgemeten. Geen alledaagse klus, maar wel een noodzakelijke. Eind 2014 ontdekte Ebels namelijk dat er met veel hartkleppen iets grondig mis is: de maten ervan blijken niet te kloppen. Fabrikanten vermelden op de verpakking een grotere afmeting dan de kleppen hebben. Het resultaat: hartchirurgen worden op het verkeerde been gezet. De gevolgen kunnen voor patiënten desastreus zijn. Ze houden klachten, moeten soms opnieuw worden geopereerd, of kunnen zelfs komen te overlijden. 

In Nederland worden jaarlijks circa 1500 operaties uitgevoerd om hartkleppen chirurgisch te implanteren. In januari 2019 publiceerden de universiteiten van Pernambuco (Brazilië) en Québec (Canada) een onderzoek waaruit blijkt dat van 100.000 patiënten ruim de helft een klep met een verkeerde maat kreeg. Het risico op sterfte stijgt van 1 procent naar 1,5 procent wanneer een te kleine hartklep wordt ingebracht. Anderen houden klachten en moeten soms opnieuw worden geopereerd. Het is essentieel dat patiënten de juiste klep aangemeten krijgen, concluderen de onderzoekers.

Ebels legt uit wat er mis is:  ‘De binnendiameter wijkt regelmatig vele millimeters af van wat op de verpakking staat. Dat geldt voor alle grote hartklepfabrikanten, hoewel de een het bonter maakt dan andere’, stelt Ebels. Het gaat onder meer om de kleppen van Medtronic, LivaNova, Edwards Lifesciences en Abbott.

Tjark Ebels, hartchirurg bij het UMC Groningen

Tjark Ebels, hartchirurg bij het UMC Groningen

Marketing

Om zijn bevindingen te staven roept Ebels hulptroepen in. Samen met George Schut, directeur van Schut Geometrische Meettechniek, meet hij in oktober 2019 met zeer secure instrumenten de hartkleppen opnieuw. Schut: ‘Ik was stomverbaasd. Dat kan toch niet waar zijn?’ Hartchirurgen en cardiologen aan wie Argos, Follow the Money en Small Stream Media deze bevindingen de afgelopen weken hebben voorgelegd, zijn eveneens verrast. Jobst Winter, zelfstandig cardioloog: ‘Ik viel achterover toen ik dit hoorde. Ik had geen flauw benul dat dit voorkwam. Waarom doen de fabrikanten dit in godsnaam?’

Anders dan cardiologen hebben hartchirurgen soms wel weet van het probleem. Robert Klautz, hartchirurg en afdelingshoofd van het Leiden UMC en het Amsterdam UMC, kent het labelprobleem al sinds zijn opleiding: ‘Mijn opleiders zeiden tientallen jaren geleden al: “Je moet nooit denken dat als op de verpakking 25 millimeter staat, dat ook klopt.” Dat zegt genoeg. Ik werd er toen al voor gewaarschuwd.’

Hartklepfabrikanten hanteren onderling verschillende maatvoering om commerciële redenen. Een klep van 23 mm van bedrijf A kan even groot zijn als de klep van 25 mm van bedrijf B. Klautz: ‘Dat is al zeer verwarrend voor chirurgen. Als de PR-machines gaan rollen, ontstaat er spraakverwarring. De fabrikanten willen ons laten geloven dat we bij hen een grotere klep kunnen kopen dan bij de concurrenten. Als arts wil je een zo groot mogelijke klep plaatsen bij de patiënten. Want hoe groter de klep, hoe minder weerstand en hoe makkelijker het bloed door het lichaam kan stromen.’ De crux is: de hartkleppen blijken vaak kleiner te zijn dan fabrikanten voorgeven.

Eerder in dit dossier

Nederlandse ziekenhuizen kopen naar schatting voor 3 miljard euro per jaar aan implantaten, operatiegereedschap en medische apparatuur in. Deze hulpmiddelenindustrie is minstens zo winstgevend als de markt voor medicijnen. Toch is over het spel aan de onderhandelingstafel maar weinig bekend. Argos onderzoekt in samenwerking met Follow the Money en Small Stream Media de invloed van leveranciers op de medische zorg: van inkoop tot ingreep.

Zes jaar na zijn ontdekking dat de klepmaten op de dozen niet kloppen, krijgt hartchirurg Ebels onverwacht bijval van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA). Deze toezichthouder eist in september 2020 dat voortaan de juiste informatie op de dozen wordt vermeld. De FDA zal nu handhaven, maar of toezichthouders in Nederland en Europa de handschoen oppakken, is niet duidelijk.

Na jarenlang touwtrekken heeft Ebels dus gelijk gekregen. Maar dat is bepaald niet zonder slag of stoot gegaan. Ebels’ verhaal laat zien hoe gewiekst de industrie probeert een nieuwe richtlijn over de maatvoering van klepprotheses te voorkomen  – wat consequenties heeft voor hartpatiënten wereldwijd. Toezichthouders en beroepsverenigingen in Nederland menen nog steeds niet te hoeven optreden.

Schadelijke gevolgen voor de patiënt

En dat is riskant, zegt Mohamed Soliman Hamad, hartchirurg bij het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. ‘De maat bepaalt of de klep goed zal functioneren of niet. Plaats je een te kleine klep, dan ontstaat er een vernauwing, waardoor het bloed moeilijker door de aorta stroomt.’

Heb je een nieuwe hartklep nodig, dan verwijst de cardioloog je door naar de hartchirurg. Na de ingreep komt de patiënt terug bij de cardioloog. Jobst Winter: ‘Ik krijg patiënten op consult die na de klepoperatie niet opknappen, kortademig blijven en pijn op de borst houden.’ Of die klachten te wijten zijn aan een te kleine hartklep, is volgens hem vaak niet na te gaan. ‘Hoewel type en maat van de klep in het operatieverslag worden vermeld, komt de maat mogelijk niet overeen met de realiteit. Dat is zorgelijk, want het is bekend dat een te kleine klep een beroerde conditie van het hart kan veroorzaken, zowel op korte als op lange termijn.’

Op vragen van Argos aan de leveranciers komt weinig respons. LivaNova zegt zich aan de regels te houden. Medtronic reageerde niet. Edwards Lifesciences ontkent het probleem: ‘Het is onjuist om te suggereren dat onze kleppen onjuist zijn geëtiketteerd. Wij leveren artsen meetinstrumenten die passen bij de hartkleppen. Op die manier kunnen we een ​​nauwkeurige afmeting van de kleppen voor elke patiënt garanderen.’ Maar Ebels en Schut, die alle kleppen uitgebreid hebben gemeten, kwamen tot een andere conclusie. Abbott komt met een gemeenplaats, en laat weten dat ze ‘aanbevelingen hebben gedaan met betrekking tot de juiste klepmaten en de behandeling om te zorgen voor optimale resultaten’. Ebels: ‘Fabrikanten vrezen mogelijk dat patiënten zullen procederen als ze weten dat een te kleine klep de oorzaak kan zijn geweest van hun geleden schade’.

De internationale Task Force ‘klepmaten’

Begin 2014 dient Ebels een voorstel in bij de International Organization for Standardization (ISO) om de maat van hartkleppen op de verpakkingen te wijzigen. De ISO is een federatie van 165 nationale normeringsinstituten, waar voorstellen ter verbetering van allerlei standaarden ter tafel komen; elk land heeft daarbij één stem.

In de ISO-werkgroep voor hartkleppen bespreken fabrikanten en hartchirurgen – waaronder Ebels – nieuwe richtlijnen. Wie er lid van zijn is vertrouwelijk, maar uit documenten waarover Argos beschikt, blijkt dat Medtronic, Boston Scientific, Abbott, LivaNova en Edwards Lifesciences vertegenwoordigd zijn. ‘Aanvankelijk kreeg ik de naïeve indruk dat fabrikanten de maten zouden aanpassen,’ zegt Ebels. ‘Maar na publicatie van de nieuwe ISO-norm in 2015 waarin duidelijk stond dat ze de informatie op de verpakking moesten aanpassen veranderde er niets.’ 

Ebels probeert het labelprobleem daarom internationaal te agenderen door onderzoeken te publiceren en lezingen te houden. Zo geeft hij  in 2016 een presentatie in Venetië om vakgenoten uit te leggen dat hartklepfabrikanten stelselmatig onjuiste maten vermelden op hun verpakkingen. Daar vindt hij een bondgenoot in Duke Cameron, hartchirurg bij het Massachusetts General Hospital, en voorheen hoofd hartchirurgie aan de Johns Hopkins University School of Medicine.

Cameron brengt Ebels’ bevindingen in bij zijn Amerikaanse beroepsvereniging: de American Association for Thoracic Surgery (AATS). In samenspraak met twee andere beroepsverenigingen, de European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) en de Society of Thoracic Surgeons (STS), wordt besloten gezamenlijk op te treden. Op de jaarvergadering van EACTS in Wenen in oktober 2017 richten de drie beroepsorganisaties een zogeheten ‘Task Force’ op: de Valve Labelling Task Force, die zich zal buigen over de maataanduiding en die een belangrijke rol moet spelen door aanbevelingen van de chirurgen te publiceren. De Task Force bestaat uit: chirurgen, cardiologen, de voorzitter van de ISO-werkgroep en vertegenwoordigers van de fabrikanten.

De inspanning van de Valve Labelling Task Force loopt parallel aan die van de ISO-werkgroep, die de standaarden schrijft voor onder andere de maatvoering van hartkleppen. Ebels zit in beide werkgroepen.

‘Op een zijspoor gezet’

Hij heeft dan nog goede moed. In februari 2018 spreekt Ebels op de eerste bijeenkomst van de Task Force in Parijs; hij denkt zelfs de hartklepbedrijven aan zijn kant te krijgen. Ze lijken zich bewust te zijn van de schade die patiënten oplopen als ze een verkeerde klepmaat geïmplanteerd krijgen. Nu moet ik doorpakken, denkt Ebels en hij mailt Domenico Pagano, secretaris-generaal van de EACTS, of hij in Engeland een presentatie over de labelling van de kleppen mag geven. Er komt geen reactie. 

In de lente van 2018 mailt Ebels Pagano opnieuw. Hij vraagt of hij bij de halfjaarlijkse vergadering van de ISO-werkgroep in San Diego namens EACTS zou mogen spreken. ‘Het zou me een groot genoegen zijn als ik de mening van een aanzienlijk deel van de hartchirurgen ter wereld zou kunnen overbrengen. Het zou mijn positie binnen de werkgroep versterken en daarmee ook die van EACTS,’ schrijft Ebels aan Pagano.  

Pagano wijst het verzoek af. Dit kan ‘gecompliceerd’ zijn, mailt hij terug. In september 2018 vindt de ISO-bijeenkomst in San Diego plaats. Hoewel Ebels niet namens de EACTS kan spreken, lukt het hem veel steun van vakgenoten te krijgen. En er is een belangrijke doorbraak: de fabrikanten zeggen toe de maten op de verpakkingen aan te passen.

In januari 2019 is er opnieuw een bijeenkomst in San Diego, ditmaal van de Valve Labelling Task Force. Ebels kan niet fysiek aanwezig zijn, maar neemt deel via een slechte audioverbinding en ontvangt later de notulen. Met ongeloof ziet hij dat de heretikettering van de kleppen plotseling is geschrapt.

In mei 2019 vindt een driedaagse ISO-werkgroep-vergadering plaats in het Amsterdam UMC, georganiseerd door Ebels, om vermelding van de juiste klepmaten op de dozen voor de laatste maal te bespreken. Onder de 40 deelnemers zijn maar een paar wetenschappers en chirurgen, waaronder Ebels zelf. 

De bijeenkomst verloopt desastreus. De nieuwe etikettering wordt door de fabrikanten getorpedeerd; vanwege de geheimhoudingsplicht die op de ISO-bijeenkomsten rust, kan Ebels niet in detail treden. Wel wil hij kwijt dat hij de argumenten ‘op zijn zachtst gezegd oneigenlijk’ en onwetenschappelijk vond en dat die vooral met marketing te maken hadden. Maar de ISO regels maken dat een verandering alleen in consensus kan worden aangenomen.

Wat doet de ISO?

De Internationale Organisatie voor Standaardisatie  (ISO) stelt normen, richtlijnen, specificaties en kenmerken vast in 163 landen. Dat kan gaan over naaimachines, fietsen, maar ook chirurgische implantaten.

Klik open om verder te lezen.

De ISO is in 1947 opgericht en is gevestigd in Genève. Voor Nederland neemt het Nederlands Normalisatie Instituut (NEN) deel. Daartussen functioneren de Europese instituties, waaronder de European Committee for Standardization (CEN). De ISO brengt richtlijnen uit die nationale instanties gedeeltelijk of geheel overnemen. Elk deelnemend land mag per nieuwe of gewijzigde richtlijn één stem uitbrengen. Veel van het ISO-werk wordt uitgevoerd door de NSB’s en door andere organisaties. De ISO-staf in Genève telt 150 medewerkers.

De ISO telt momenteel 334 verschillende Technical Committees (TC’s). TC150 legt zich toe op chirurgische implantaten. TC150 staat in de lijst na TC148 (naaimachines) en TC149 (fietsen). Het secretariaat voor TC150 wordt gevoerd door de DIN, de Duitse zusterorganisatie van de NEN. TC150 is onderverdeeld in zes subcommissies (SC’s). Subcommissie 2 (SC2) behandelt ‘Cardiovascular Implants and extracorporeal systems’.

Het secretariaat van SC2 wordt formeel gevoerd door het ANSI, die dat het weer heeft gedelegeerd aan AAMI. Cliff Bernier (Washington DC) van de AAMI is de Committee Manager van SC2 en fungeert als de liaison met de ISO. SC2 is onderverdeeld in zeven werkgroepen (WG’s); alleen WG1 gaat over hartkleppen. De voorzitter van WG1 was tot voor kort Ajit Yoganathan (Atlanta, GA); nu is dat Ulrich Steinseifer (Aken). De leden van WG1 bestaan uit in drie groepen: fabrikanten, vertegenwoordigers van overheden en experts.

De subcommissie SC2 (officieel: TC150/SC2) bestaat momenteel uit 21 participerende landen, die allemaal één stem hebben bij de aanvaarding van documenten of plannen. Er zijn ook observerende landen; zij mogen niet stemmen. Deze regel betekent dat de stem van Nederland even zwaar weegt als dat van het grootste land, de Verenigde Staten. Van die 21 landen zijn er 15 met een of meer leden vertegenwoordigd in de ISO-hartkleppenwerkgroep (officieel: TC150/SC2/WG1). Het aantal leden varieert per land, maar ook over de tijd. De NSB’s zijn vrij om leden te benoemen of terug te trekken, waardoor het aantal leden en de samenstelling voortdurend aan verandering onderhevig is.

Momenteel bestaat WG1 uit 86 leden. 28 daarvan (bijna een derde) komen uit de VS; Duitsland heeft er 12; het Verenigd Koninkrijk 8; Japan en Korea 7; Canada 6; Ierland, Israël en Italië 3; Denemarken, Nederland en Zwitserland 2; China, Rusland en Zweden 1.

Het lidmaatschap van zo’n werkgroep verkrijg je via de National Standards Body; in Nederland is dat de NEN, dat door de overheid is aangewezen om alle normalisatie- en standaardiseringsprocessen te begeleiden. Voor het lidmaatschap moet een jaarlijkse contributie betaald worden aan de NEN, ten bedrage van 763,87 per jaar. In Ebels’ geval wordt dat betaald door zijn werkgever, het UMCG.

Toen Ebels in 2014/15 contact opnam met de NEN om lid te worden van TC150/SC2, werd hem verteld dat dat de TC Chirurgische Implantaten vanuit Nederland slechts één lid had. Later bleek dat dit de firma Medtronic was.

In de vergaderingen van de werkgroep zijn cardiologen en hartchirurgen altijd in de minderheid; soms is Ebels de enige, soms zijn er twee, hooguit drie collega’s aanwezig. De vertegenwoordigers van de diverse overheden zijn zelden aanwezig. Voorts wordt uitgegaan van de status quo en is voor veranderingen consensus nodig.

Een overzicht van het werk van de ISO staat hier.

Ebels is verbaasd. ‘Het komt erop neer dat de fabrikanten de heretikettering op een zijspoor hebben gezet. Ik was er zeer zeer verbolgen over, dat er geen consensus bleek voor een essentiële verbetering in de zorg voor deze hartpatiënten.’ Ebels mailt daarover met Ruggero De Paulis, toentertijd president van EACTS, maar zonder resultaat.

Dubbele petten

Beroepsvereniging EACTS leunt zwaar op de industrie. Tijdens het drie dagen durende jaarcongres van EACTS kunnen fabrikanten hun producten aanprijzen en toelichten. Voor stands en andere faciliteiten, zoals een sessie in een auditorium, betalen ze grote bedragen. Het jaarcongres van 2019 in Lissabon leverde bijna 5 miljoen euro op. Het is EACTS belangrijkste bron van inkomsten, vermeldt het jaarverslag. Met dat geld verstrekt EACTS subsidies en beurzen, geeft adviezen, sponsort onderzoeken, verzorgt cursussen en geeft wetenschappelijke tijdschriften uit. 

EACTS-Vicepresident Ruggero de Paulis, hoofd van de afdeling van Hartchirurgie van het European Hospital in Rome, treedt ook op als consultant voor Medtronic en Edwards Lifesciences. En ook de chirurgen uit de Taskforce onderhouden nauwe banden met de industrie. Het merendeel van de EACTS-leden treden op als adviseur voor één of meerdere fabrikanten. Ze nemen deel aan adviescommissies, geven trainingen en voeren gesponsord onderzoek uit. 

Arie Pieter Kappetein, hartchirurg bij het Erasmus MC, was tot augustus 2017 secretaris-generaal van EACTS en werd daarna vicepresident van Medtronic; hij leidde vanaf dat moment ook de Task Force. Kappeteins assistent Stuart Head was tot 2018 betrokken bij het schrijven van behandelrichtlijnen namens EACTS. In februari 2019 trad ook hij in dienst bij Medtronic. Zowel Kappetein als Head bleven na hun carrièreswitch als vertegenwoordigers van de industrie in de Task Force zitten. Andras Durko is sinds de oprichting lid van de Task Force en werd daar als chirurg opgevoerd, maar was arts-onderzoeker bij Kappetein, en voerde in die hoedanigheid studies uit gesponsord door Medtronic. 

Ebels tekende protest aan tegen deze gang van zaken; hierdoor werd de officiële afvaardiging van Medtronic volgens hem ‘te dominant’.

In Amerika dienen artsen nevenwerkzaamheden altijd te melden; omgekeerd moeten fabrikanten van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen alle betalingen groter dan 10 dollar doorgeven aan een federaal register: Open Payments Data. Daaruit blijkt dat ook leden van de Valve Labelling Task Force honoraria van de industrie ontvangen (zie kader). Fabrikanten betalen ook geregeld hotels en diners voor deze consultants. In Nederland worden artsen geacht hun financiële relaties bij het Transparantieregister Zorg te melden, maar op naleving daarvan wordt geen toezicht gehouden.

Belangenconflicten Task Force

Deze EACTS-leden maakten deel uit van de Valve Labelling Task Force. Argos onderzocht hun eventuele banden met de hulpmiddelenindustrie. Voor artsen in Amerika gebruiken we daarbij de gegevens van Open Payment Data.

Klik open om verder te lezen.

Pavan Atluri, hoofddocent hartchirurgie aan de Universiteit van Pennsylvania in Philadelphia. Atluri is consultant voor Medtronic, Abbott, Atricure en Edwards. In 2019 ontving hij 12.525 dollar aan ‘consulting fees’ van deze bedrijven. Daarnaast ontving hij dat jaar 3570 dollar voor reiskosten, 2207 dollar voor logies en eten, en 118.709 dollar onderzoeksgeld [zie Open Payments Data].

Vinayak Bapat, hoogleraar hartchirurgie aan het Columbia University Medical Center en hartchirurg aan het Presbyterian Hospital, beide in New York. Bapat is consultant voor Edwards Lifesciences en Medtronic. In 2019 ontving hij 78.588 dollar aan ‘consulting fees’ van deze fabrikanten [zie Open Payments Data].

Duke E. Cameron, hartchirurg bij het Massachusetts General Hospital; eerder was hij hoofd hartchirurgie bij de Johns Hopkins University School. In 2019 ontving hij 10.850 dollar aan reis- en verblijfkosten, en 10.917 dollar betalingen van onder meer Edwards Lifesciences en Medtronic (zie Open Payment Data). 

Filip P.A. Casselman, hartchirurg in het OLV Ziekenhuis in Aalst, België. Casselman is consultant voor Edwards Lifesciences en Medtronic. In 2018 ontving hij een honorarium van 3237 euro van Medtronic. Edwards Lifescience betaalde 2015 euro voor toegang tot congressen plus reis- en verblijfkosten van 888 euro. In 2019 ontving hij 4071 euro voor reis- en verblijfkosten van SJ Jude Medical, plus 1953 euro voor deelname aan wetenschappelijke bijeenkomsten. 

Edward P. Chen, hartchirurg aan het Duke University Medical Center in Durham, Amerika. Chen is consultant en proctor voor Medtronic en CryoLife. In 2019 ontving hij 8300 dollar van onder meer Medtronic aan ‘consulting fees’, reis- en verblijfkosten, eten en drinken en 2730 dollar aan onderzoeksgeld (zie Open Payment Data).

Gry Dahle, hartchirurg aan het Rikshospitalet (Oslo University Hospital) in Noorwegen. Dahle neemt deel aan de ‘Speakers Bureau’ voor Abbott Vascular. 

Tjark Ebels, hoogleraar hartchirurgie bij het UMC Groningen. In 2018 en 2019 werkte hij als hartchirurg bij het AMC. De Task Force is mede op zijn initiatief opgericht, en hij heeft daarin zitting als vertegenwoordiger van EACTS; niettemin wordt Ebels in juni 2019 uit de Task Force gezet.

Andras P. Durko, ANIOS (arts niet in opleiding) bij het Amsterdam UMC sinds april 2020. Eerder deed hij promotieonderzoek onder Kappetein in het Erasmus MC. Hij voert wetenschappelijke studies uit die door Medtronic gesponsord zijn. 

John A. Elefteriades, hoogleraar hartchirurgie aan de Yale University School of Medicine in New Haven, Amerika. In 2019 ontving hij 1055 dollar van Cryolife, WL Gore, Bolton, Medtronic, GE Healthcare voor reis- en verblijfskosten (zie Open Payment Data). 

Stuart Head, tot 2018 betrokken bij het het opstellen van behandelrichtlijnen namens de EACTS. In februari 2019 trad hij in dienst bij Medtronic; in oktober 2020 stapte hij over naar GATT. Hij kreeg in 2019 een kleine vergoeding (220 dollar) voor eten en drinken (zie Open Payment Data).

Arie Pieter Kappetein, hartchirurg bij het Erasmus MC, secretaris-generaal EACTS tot augustus 2017; trad daarna in dienst bij Medtronic als medisch directeur.

Patrizio Lancellotti, hoogleraar cardiologie aan de Universiteit van Luik, België. In 2019 ontving hij 900 euro van St Jude voor deelname aan congressen en 2109 euro voor reis en verblijfkosten. Van Edwards ontving hij een honorarium van 1500 euro, 750 euro van Bayer en 300 euro van Servier Benelux. In 2017 ontving hij van deze laatste fabrikant 10.000 euro .

Philippe Pibarot, hoogleraar aan de Laval University in Quebec, Canada, en leidt de Research Group in Valvular Heart Diseases bij het Quebec Heart & Lung Institute. In 2017 had hij een contract met Edwards Lifesciences (zonder betaling; in 2019 was hij betaald consultant voor Medtronic (bedrag onbekend). In 2020 kreeg hij geld voor onderzoek van Edwards Lifesciences and Medtronic.

Ruggero De Paulis, hartchirurg aan het European Hospital in Rome, Italië; hoofddocent aan de Weill Cornell University in New York, en van oktober 2018 tot oktober 2019 de voorzitter van de EACTS. De Paulis is consultant voor Edwards Lifesciences en Medtronic.

Richard L. Prager, hoogleraar hartchirurgie aan de University of Michigan Hospital, Ann Arbor, Amerika. Hij meldt geen conflict of interests. Hij ontving in 2018 64 dollar van Medtronic en Maquet (zie Open Payment Data). 

Raphael Rosenhek, klinisch directeur aan de Medizinische Universität in Wenen, Oostenrijk. Hij wordt vermeld op de Medtronic website als spreker. 

Alan M. Speir, hartchirurg en medisch directeur van het Inova Heart and Vascular Institute, Falls Church, Amerika. Speir is consultant voor Medtronic en Articure en zit in een adviesraad van Medtronic. In 2019 ontving hij 36.593 dollar van Medronic en Articure aan ‘consulting fees’, reis- en verblijfkosten, eten en drinken [zie Open Payment Data). 

Giordano Tasca, hartchirurg bij King Saud Medical City, Riyadh, Saoedi-Arabië. In 2019 ontving hij ‘speaker fees’ van St. Jude Medical (2019).

Thomas Walther, hartchirurg aan het universiteitsziekenhuis van Frankfurt en de Johann Wolfgang Goethe Universiteit, Frankfurt, Duitsland. Hij vermeldt geen conflict of interests.

Uit de Task Force gezet

In mei 2019 wordt Ebels gebeld. Kappetein, inmiddels medisch directeur van Medtronic, hangt boos aan de lijn. Kort daarvoor heeft de Task Force een wetenschappelijk artikel gepubliceerd over de maatvoering van de hartkleppen, en Ebels – mede-auteur van het artikel –  vertelde in De Telegraaf over de problemen met de klepmaten. Zijn toenmalige werkgever, het AMC, schaart zich tegenover de krant volmondig achter Ebels. Kappetein is boos over de publiciteit. ‘Medtronic vond dat haar belangen daardoor werden geschaad,’ herinnert Ebels zich.

De dagen erna ontspint zich een mailwisseling tussen Ebels en Pagano, de secretaris-generaal van EACTS. Pagano roept Ebels ter verantwoording: het krantenartikel ondermijnt het vertrouwen in EACTS, stelt hij. Pagano vreest bovendien dat EACTS aansprakelijk gesteld kan worden door wat Ebels over de klepmatenkwestie naar buiten heeft gebracht. Om hun naam te zuiveren, heeft EACTS daarom besloten Ebels uit de Task Force te zetten. Pagano eist verder dat Ebels zich voortaan onthoudt van interviews of uitspraken over klepmaten.

Ebels geeft zich niet gewonnen. Op 13 oktober 2019 vliegt hij naar Lund, Zweden voor een bijeenkomst van de ISO-werkgroep; opnieuw doet hij een voorstel om de juiste maten op de doos te laten plaatsen. En opnieuw leidt dat tot verzet. Op de vergadering wordt uiteindelijk een mager compromis bereikt waarin (nogmaals) wordt besloten de essentiële maten op de verpakking van de klep af te drukken, maar dat geldt alleen voor nieuwe of veranderde kleppen. Een minieme wijziging ten opzichte van de standaard uit 2015, die nooit is nageleefd. Een kleinere subwerkgroep zal de methoden onderzoeken hoe je de klepmaat precies opmeet, zodat de methodiek na het uitbrengen van de nieuwe norm gepubliceerd kan worden.

Bijval van de FDA

In de zomer van 2020 is de gereviseerde ISO-standaard voor hartkleppen klaar om in stemming te worden gebracht. De nieuwe standaard moet een eind maken aan de onduidelijkheid over klepmaten. De subwerkgroep schrijft ter aanvulling een ‘technical report’ waarin de methoden staan beschreven om kleppen op de juiste manier te meten. Ebels’ gevecht lijkt eindelijk zijn vruchten af te werpen.

Want ook de cavalerie snelt te hulp: in september 2020 krijgt Ebels steun van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA). Ebels: ‘Ik heb de FDA overtuigd door wetenschappelijke literatuur te overleggen die aantoont dat veel mensen aan een te kleine klep zijn doodgegaan.’ Amper vijf maanden later, op 22 januari 2021, verschijnt de nieuwe ISO-standaard, die fabrikanten verplicht om essentiële informatie – zoals de juiste klepmaten – op de verpakking te vermelden.

Maar de regel geldt alleen voor nieuwe en aangepaste kleppen, niet voor kleppen die al op de markt zijn. Ebels: ‘Dat betekent dat de foute labeling nog een hele tijd kan voortduren. Ik had liever gezien dat ook bestaande kleppen hieronder vielen. Maar zover konden we de fabrikanten niet krijgen.’

Wegkijkende instanties

Deze zaak is illustratief voor het toezicht op medische hulpmiddelen: regels zijn schaars en soepel, beroepsverenigingen zijn terughoudend, en de industrie heeft een flinke vinger in de pap. Ook nationale en internationale waakhonden betonen zich laks.

Al vroeg in zijn onderzoek, op 22 december 2016, maakte Ebels het klepprobleem aanhangig bij Koen van der Kroef, beleidsmedewerker bij het ministerie van VWS. Ebels: ‘Ik heb hem het hele verhaal uit de doeken gedaan.’ Aanvankelijk zag VWS geen noodzaak om veranderingen in de klepmaataanduidingen door te voeren, maar het gesprek nam een positieve wending. ‘Van der Kroef zei eerst dat het veranderen van Europese regels een langdurig proces is, maar later begreep hij dat zoiets misschien niet nodig is. Zo ontstond het idee om nieuwe stickers op de klepdozen te plakken en dit nationaal te organiseren.’

Niet veel later denkt Ebels: waarom maak ik die stickers niet gewoon zelf? Hij mailt Van der Kroef. Kunnen ze stickers beschikbaar stellen aan alle beroepsorganisaties, zodat chirurgen en ziekenhuizen de juiste informatie op verpakkingen kunnen plakken? Van der Kroef mailt terug dat hij actie vanuit de beroepsgroep toejuicht. En als dat niet helpt; melding te doen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Daarna blijft het stil.

Twee jaar later zit Ebels opnieuw aan tafel bij VWS, opnieuw zonder resultaat. Daarna trekt hij aan de bel bij de Inspectie. Die waarschuwt in 2019 vervolgens de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT). Jerry Braun, voorzitter van de NVT, zegt desgevraagd: ‘Wij hebben geen reden aan te nemen dat er sprake is van onjuiste maatvoering of gebruik van verkeerde klepmaten. [..] Er zijn verschillen in de maatvoering die fabrikanten hanteren. Je kunt het vergelijken met schoeisel: bij dezelfde voet past van merk A maat 42, terwijl van fabrikant B maat 43 perfect past. De schoenen zijn even groot (en passend bij de voet), de pasvorm van de schoen is anders.’ Ebels vindt het ongepast om een hartklep te vergelijken met een schoen. ‘Het gaat om patiëntenlevens.’

Notified bodies

De Inspectie stelt dat zij geen maatregelen hoeft te nemen tegen fabrikanten die verkeerde maten hanteren. ‘De maatvoering moet op de verpakking aangegeven worden op basis van de normen. De IGJ heeft geen rol bij het opstellen of het handhaven van de normen.’ De IGJ verwijst door naar de zogeheten notified bodies, commerciële firma’s die fabrikanten inhuren om een CE-markering te verkrijgen voor toelating van hun producten op de Europese markt.

Op 2 november 2020, bijna vier jaar nadat Ebels voor het eerst bij het ministerie aan de bel trok, vraagt VWS het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) het klepprobleem – inclusief de optie om stickers met de juiste informatie op te plakken – ter sprake te brengen in de Nederlandse normcommissie voor implantaten; het RIVM is daarvan sinds augustus 2020 lid.

Waarom VWS het probleem jarenlang heeft laten liggen? De woordvoerder: ‘Beroepsgroepen kunnen via veldnormen voorschriften opnemen over de veilige toepassing van medische hulpmiddelen. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd ziet toe op dit alles, dus zowel op de veiligheid van producten als op de veilige toepassing ervan. Wij spelen hierin geen rol.’ Bij navraag blijkt dat het RIVM het onderwerp in de commissie niet aan de orde heeft gesteld. Een woordvoerder van het RIVM kan niet vertellen waarom niet. Wel zegt hij: ‘Hartchirurg Ebels heeft zelf de mogelijkheid om het klepprobleem kenbaar te maken.’ 

Het registratiesysteem schiet tekort

Het is onduidelijk hoeveel patiënten in Nederland complicaties hebben gekregen of zelfs zijn overleden na het inbrengen van een klep met een verkeerde maat. De IGJ zegt niet over deze informatie te beschikken. Ook de Nederlandse Hart Registratie (NHR) weet dat niet. ‘De overheid heeft eerder besloten om ziekenhuizen te verplichten informatie over implantaten in het Landelijk Implantatenregister onder te brengen.’ Of bepaalde hartkleppen tot meer complicaties hebben geleid wordt volgens de NHR nog onderzocht. 

In het Landelijk Implantatenregister (LIR) moeten zorgaanbieders sinds 1 januari 2019 verplicht vastleggen welke implantaten wanneer en bij wie zijn gebruikt. In de praktijk blijkt dat relevante gegevens over implantaten ontbreken. Ebels heeft geprobeerd te onderzoeken hoeveel hersteloperaties er zijn uitgevoerd vanwege verkeerde klepmaten en hoeveel patiënten als gevolg hiervan zijn overleden. ‘Dat onderzoek kwam niet van de grond, doordat de registratie van geïmplanteerde kleppen dat niet toeliet.’

Hij vervolgt: ‘Het zou goed zijn als artsen en patiëntenverenigingen meer kunnen deelnemen in de ISO-werkgroepen, omdat de norm immers daar bepaald wordt. Overheidsinstanties moeten leren te handhaven in plaats van passief te wachten wat er op hen af komt.’ Ebels verwacht veel van de Medical Device Regulation van de EU, een nieuwe richtlijn die scherper toezicht voorschrijft op notified bodies en de keurmerken die zij afgeven.  Ebels: ‘Als die de notified bodies niet op korte termijn in het gareel krijgt, kunnen we het Europees Geneesmiddelenagentschap maar beter uitbreiden met een afdeling voor implantaten.’

Reactie politiek

‘Wanneer een fabrikant willens en wetens verkeerde informatie verstrekt en zo het risico op schade voor een patiënt vergroot, moet de IGJ hier onmiddellijk tegen optreden. Het is onbegrijpelijk dat VWS en IGJ menen dat het niet hun rol is hiertegen op te treden’, zegt PvdA-lijsttrekker Liliane Ploumen, in een reactie. ‘De IGJ en de minister van VWS kunnen de verantwoordelijkheid voor veilige hulpmiddelen niet afschuiven op de notified bodies, waarvan bekend is dat zij de veiligheid van implantaten niet kunnen garanderen en niet als belangrijkste oogmerk hebben’, aldus Ploumen.

Ploumen krijgt bijval van Kamerlid Henk van Gerven (SP). ‘Het is wel erg makkelijk van de Inspectie om naar de notified bodies te wijzen. De functie van de Inspectie is volstrekt duidelijk: toezicht houden op de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Als die in het geding zijn, moet zij handelen en niet wegkijken. Een wegkijkcultuur is een risico voor onze volksgezondheid.’ Van Gerven en Ploumen willen schriftelijke vragen stellen aan de minister van VWS.

Reacties en wederhoor

Argos heeft beroepsvereniging EACTS herhaaldelijk vragen voorgelegd over de klepmaten, de onafhankelijkheid van de Task Force-leden en hun financiële banden met de medische hulpmiddelenindustrie. Het antwoord: dit zijn ‘commercieel gevoelige’ vragen, waarop EACTS niet wil ingaan. Ruggero De Paulis, oud-president van EACTS, laat via een woordvoerder weten: ‘Ik vrees dat we in dit korte tijdsbestek niet in staat zijn alle door u gestelde punten te behandelen. Een deel van de gevraagde informatie is onderhevig aan juridische overeenkomsten die professor De Paulis individueel noch EACTS als organisatie, eenzijdig mogen vrijgeven. We kunnen u verzekeren dat EACTS alle relevante regelgeving en richtlijnen onderschrijft, zowel nationaal als internationaal, inzake samenwerking met de industrie en belangenverstrengeling.’

Arie Pieter Kappetein is herhaaldelijk om commentaar gevraagd. Hij liet uiteindelijk weten op verzoek van Medtronic, zijn werkgever, niet te zullen reageren. Niettemin zei hij tegen Argos dat zijn voornaamste bezwaar was dat Ebels voortijdig uit de school had geklapt door met De Telegraaf te spreken over het hartklepprobleem, terwijl de publicatie van de Task Force nog in concept zou zijn. Het artikel van de Task Force was echter al eerder die maand gepubliceerd.

Handhaving

Op vragen van Argos over het handhaven van de ISO-norm voor hartkleppen antwoordt het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport:

‘Ontwikkeling of aanpassing van standaarden vindt plaats in normcommissies waarin de belanghebbende partijen, zoals de beroepsgroep, deel kunnen nemen. ISO standaarden bieden een manier voor fabrikanten om aan te tonen dat er aan eisen in de wetgeving wordt voldaan. Je kunt standaarden met andere woorden zien als concrete invulling van wettelijke bepalingen. Notified bodies controleren of fabrikanten zich aan de wetgeving houden. De bevoegde autoriteiten, in Nederland de IGJ, zien toe op de notified bodies. De fabrikant mag ook op een andere manier dan met standaarden aantonen dat zijn producten aan de wet voldoen. Het gebruik van standaarden is dus vrijwillig, maar doorgaans wel leidend.’

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd meldt:

‘De richtlijn is opgesteld door het veld, daar heeft de IGJ geen rol in. Zie ook deze eerdere beantwoording van ons ten aanzien van richtlijnen. Waar normen staat, kun je ook richtlijnen lezen.

De maatvoering moet op de verpakking aangegeven worden op basis van deze normen. De aangemelde instantie (een notified body, red.) controleert of de verpakkingen voldoen aan de normen voordat medische hulpmiddelen op de markt komen. Fabrikanten mogen – beargumenteerd – afwijken van de normen waar nodig: de aangemelde instantie is verantwoordelijk te bekijken of die afwijking voldoende beargumenteerd is.

Handhaving is alleen aan de orde als:

  1. Een fabrikant overduidelijk niet werkt conform de normen, én

  2. De fabrikant niet duidelijk heeft gemaakt aan de Notified Body waarom ze niet volgens de norm werken én

  3. De Notified Body vervolgens niets heeft gedaan om ervoor te zorgen dat de fabrikant alsnog volgens de norm gaat werken.

Alleen als de Notifief Body of de fabrikant in Nederland is gevestigd kunnen wij mogelijk handhaven. Anders zullen we, indien van toepassing, de toezichthoudende instanties van het betreffende land benaderen.’

Het RIVM weet ‘dat de nieuwe versie van deze ISO standaard is gepubliceerd. Het is belangrijk dat standaarden aangepast worden aan actuele inzichten over de stand van de wetenschap.’ Voor het toezicht op deze standaard verwijst het RIVM naar de IGJ.

Dit is het derde artikel in een serie over de aanschaf van implantaten en medische apparatuur voor ziekenhuizen; de serie is een samenwerking van Follow the Money, Argos en Small Stream Media. Deze serie kwam tot stand met steun van het Fonds Bijzondere Journalistieke Producties.