Argos
Inspectie Gezondheidszorg bij onderzoek naar Hercules-ramp tegengewerkt door Binnenlandse Zaken
De televisierubriek Nova onthulde in oktober 1999 dat uit het eindrapport dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg in maart 1997 publiceerde over de Herculesramp, essentiële passages zijn geschrapt.
Argos onthult vandaag wie daarvoor verantwoordelijk zijn: hoge ambtenaren van het ministerie van Binnenlandse Zaken. Ook onthult Argos op wat voor manier diezelfde ambtenaren ervoor zorgden dat harde conclusies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg ook verdwenen uit het onderzoeksrapport van het Ministerie van Binnenlandse Zaken over de Herculesramp.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg constateert dat bij het Ministerie van Binnenlandse Zaken geen goede scheiding bestond tussen beleid en toezicht op beleid. G. Herkemij was in 1996 hoofd van de departementale afdeling ‘Brandweerzorg en Rampenbestrijding’ en als zodanig verantwoordelijk voor dit beleidsterrein. Herkemij was bij Binnenlandse Zaken echter ook onderzoeksleider van de Herculesramp. Herkemij had twee petten op en moest in feite zichzelf onderzoeken. In de aantekeningen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg staat dat Inspecteur-Generaal J. Verhoeff van deze Inspectie ”van mening is dat het ook niet kán wat er bij Binnenlandse Zaken gebeurt, dat er geen scheiding is van beleid en toezicht.”
Argos kreeg de beschikking over het volledige Hercules-dossier, met daarin geheime en ongecensureerde medische dossiers, sectierapporten, uitgewerkte getuigenverhoren, telefoonnotities en vele conceptrapporten. Aan de hand van dit dikke dossier maakte Argos een minutieuze reconstructie van de tegenwerking door Binnenlandse Zaken.
Slechts zeven van de 41 inzittenden overleefden de ramp met het Herculesvliegtuig op 15 juli 1996. Er waren al eerder berichten dat dit er veel meer hadden kunnen zijn. Maar onbekend was tot nog toe dat de IGZ al in het najaar van 1996 tot deze slotsom kwam:
“Het niet volgens procedures verlopen van melding, alarmering en redding door de brandweer heeft dramatische gevolgen gehad voor de bemanningsleden en passagiers van het gecrashte toestel. Binnen 10 minuten na de crash hadden de slachtoffers in het grasveld kunnen liggen waarna de medische hulpverlening conform het daarvoor te hanteren rampscenario een aanvang had kunnen nemen. Hierdoor had de blootstelling aan fysisch en chemisch geweld verkort kunnen worden. Het aantal doden had lager kunnen zijn en de letsels bij de overlevenden hadden een beperkter omvang kunnen hebben.”
In de definitieve versie van het rapport van Binnenlandse Zaken staat deze conclusie op een heel andere wijze verwoord:
“De initiële ontplooiing van de geneeskundige hulpverlening in de eerste fase van de rampenbestrijding is goed verlopen. Door het plotselinge aanbod van ruim veertig slachtoffers ontstond acuut gebrek aan medische materialen en verpleegkundige zorg. De werkwijze had in die hectische fase een improviserend karakter waardoor de doelmatigheid van de hulpverlening werd verminderd…
…
Samenvatting:
Het is niet uit te sluiten dat bij een eerdere redding minder dodelijke slachtoffers te betreuren zouden zijn geweest. Voor de letsels van de overlevenden geldt eveneens dat zij naar omvang en ernst een gunstiger prognose zouden hebben gehad.”
Over het niet opnemen van de conclusies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die oorspronkelijk in hoofdstuk 7 van het rapport van Binnenlandse Zaken hadden moeten staan, schrijft onderzoekster R. Huijsman-Rubingh van de IGZ het volgende:
“27 september 1996: Gespreksverslag Huijsman-Rubingh met Jitze Verhoeff (Inspecteur Generaal van de IGZ) en Gert Siemons (hoofdinspecteur IGZ):
Gert baalde zo van de hele dag telefonische gevechten voeren met Binnenlandse Zaken, de contacten met Jitze Verhoeff, de SG en zelfs de minister. Ik heb aan Jitze kenbaar gemaakt dat ik mij uiterst gefrustreerd voel over de gang van zaken. Wij hebben de hele avond in verbinding gestaan met Binnenlandse Zaken die alleen belang had bij de andere onderdelen, niet hoofdstuk 7. Dat hoofdstuk 7 nu toch niet wordt opgenomen omdat Binnenlandse Zaken niet convenieert, dat kan toch niet.”
Op 28 juli 1996 krijgt Huijsman-Rubingh, arts en landelijk portefeuillehouder rampengeneeskunde bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de opdracht de medische hulpverlening na de ramp te onderzoeken. Ook het Ministerie van Binnenlandse Zaken start op dat moment een onderzoek. Twee onderzoekers van de Inspectie voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding, H.W. Jonker en R. Taal, worden hiermee belast. Binnenlandse Zaken is aanvankelijk niet van plan samen te werken met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, maar al snel blijkt dat het ministerie afhankelijk is van de onderzoeksresultaten van de inspectie. Althans wat de vraag betreft of er meer slachtoffers gered hadden kunnen worden. De druk op Huijsman-Rubingh om snel met een conclusie te komen wordt opgevoerd:
“26 augustus 1996. Telefoonnotitie Huijsman-Rubingh met Herkemij:
Op 26 augustus belt de heer Herkemij van Binnenlandse Zaken. Herkemij maant mij tot spoed. Ik pak dan even uit en deel mede dat hij nu al de derde is die mij tot spoed probeert te manen. Dat ik baal van de pressie en de onvolledige samenwerking met de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding.
(Wat heeft Herkemij er mee te maken? De Inspectie voor de Gezondheidszorg is autonoom en de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding beweert dat ook te zijn ).”
Huijsman-Rubingh verbaast zich in deze laatste alinea over de dubbele pet van Herkemij, die als hoofd van de departementale afdeling ‘Brandweerzorg en Rampenbestrijding’ nu ook het onderzoek van Binnenlandse Zaken blijkt te leiden.
Dat is des te vreemder omdat het onderzoek bij Binnenlandse Zaken wordt uitgevoerd door de Inspectie voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding. Die heet onafhankelijk te zijn en zou dus ook onafhankelijk de afdeling van Herkemij moeten kunnen onderzoeken.
Wat volgt is een aaneenschakeling van schermutselingen tot op het hoogste niveau tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Binnenlandse Zaken, die ook minister Borst en hoge ambtenaren op het Ministerie van Binnenlandse Zaken ter ore komen:
“3 september 1996: Telefoonnotitie Huijsman-Rubingh met hoofdinspecteur IGZ Siemons:
Op 3 september belt Gert Siemons mij thuis en deelt mede dat hij hedenmiddag bij de minister is geweest. Deze heeft alle begrip voor het IGZ standpunt en begrijpt ten volle dat wij niet onder druk gezet willen worden. Zij zal haar collega Dijkstal wel even inlichten over een en ander. Overwogen zou ook kunnen worden de IGZ bij het gesprek met minister Dijkstal eind september aanwezig te laten zijn.”
Begin oktober 1996 moet het rapport van Binnenlandse Zaken gepresenteerd worden. Huijsman-Rubingh komt met haar conclusies. Maar Binnenlandse Zaken weigert deze conclusies op te nemen in haar eindrapport en schrapt het betreffende concept van hoofdstuk 7:
“27 september 1996: Gespreksverslag Huijsman-Rubingh met Jitze Verhoeff (Inspecteur-Generaal IGZ) en Gert Siemons (hoofdinspecteur IGZ):
Jitze is niet erg gediend van de gang van zaken rond dit hele gebeuren en zegt vooral niet erg tevreden te zijn over de machtspelletjes. Hij is van mening dat het ook niet kán wat er bij Binnenlandse Zaken gebeurt, dat er geen scheiding is van beleid en toezicht. Hij en Gert hebben ook het gevoel gemanipuleerd te worden. Ik geef nogmaals aan dat nu hoofdstuk 7 van ons uit de rapportage is gehaald wij niet op de cover zouden moeten willen staan. Dat ik verder sterke bedenkingen heb tegen het onafhankelijke onderzoek van Jonker en Taal (van Binnenlandse Zaken). Gebruiken wat ze kunnen gebruiken als hun hypothese moet worden bewezen en skippen wat niet past.”
Uiteindelijk zwicht de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor de druk van Binnenlandse Zaken en gaat accoord met de heel erg afgezwakte formuleringen in het definitieve rapport van Binnenlandse Zaken.
Ook in het eigen rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verschenen in maart 1997) zijn onder druk van het Ministerie van Binnenlandse Zaken essentiële passages geschrapt en formuleringen veranderd. De harde conclusies van onderzoekster Huijsman-Rubingh zijn nooit verder gekomen dan haar concept voor het verdwenen hoofdstuk 7.
Binnenkort verschijnt er een nieuw rapport over de Hercules-ramp, deze keer opgesteld door de Raad voor de Transportveiligheid.
( Noot voor de Pers: het volledige draaiboek van de uitzending van Argos is te verkrijgen bij de redactie: tel: 035-6712360, eventueel voicemail inspreken)