steun vpro

Calamiteit in Tergooi-ziekenhuis niet gemeld aan Inspectie

Calamiteit in Tergooi-ziekenhuis niet gemeld aan Inspectie

Argos over het plotseling overlijden van een 21-jarige jongen, dertien uur na ziekenhuisopname, en het niet melden van ziekenhuiscalamiteiten.

Rogier, een jongen van 21 jaar, gaat op maandagmiddag 3 november 2014 met pijn op de borst naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis Tergooi in Blaricum. Hij wordt daarna opgenomen op de andere locatie van Tergooi, in Hilversum. Die nacht overlijdt Rogier, onverwacht. Hij lag niet aan de monitor, er was geen diagnose en hij is niet gezien door een specialist. Het Tergooi vindt het overlijden van Rogier geen calamiteit en heeft het daarom niet gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Deskundigen concluderen in het NPO Radio1-programma Argos dat hier wel sprake is van een calamiteit.

Niet-pluis-gevoel

De arts-assistent die Rogier in Blaricum als eerste zag, had een ‘niet-pluis-gevoel’. En ze deelde dit met haar supervisor, maar die zag geen aanleiding zelf naar Rogier te komen. “Dat is een van de omissies in deze geschiedenis”, zegt Rob Slappendel, bijzonder hoogleraar veiligheid in de zorg aan de Universiteit Tilburg. “De arts had zichzelf op de hoogte moeten stellen van de conditie voordat hij de nacht in ging met deze patiënt.​​​​​​​​”

Op de spoedeisende hulp in Blaricum wordt gedacht aan een klaplong, maar de diagnose wordt na een tweede foto herzien. Rogier wordt overgeplaatst naar de andere locatie van het Tergooi, in Hilversum. In de opnamepapieren staat nog de diagnose klaplong vermeld. Er wordt dus niet doorgegeven dat die diagnose achterhaald is.

Rogier is op de spoedeisende hulp alleen gezien door een arts-assistent. Bij opname in Hilversum is er geen specialist en geen arts-assistent bij hem geweest, alleen verpleegkundigen. ’s Nachts om 4 uur wordt Rogier dood aangetroffen in bed.

Cardioloog Don Hertzberger keek op verzoek van Argos naar het dossier van Rogier. Hertzberger was tot 2014 lid van de Raad van Toezicht van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en is nu externe beoordelaar bij de necrologiecommissie in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. Hij is duidelijk: “Er had een cardioloog bij gehaald moeten worden. Het lijkt erop dat men een beetje in het duister heeft getast en dat men maar wat heeft gedaan.”

Niet gemeld

Cardioloog Hertzberger vindt het kwalijk dat het ziekenhuis deze calamiteit niet bij de inspectie gemeld heeft. Voormalig inspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Menso Westrouwen van Meeteren is ook kritisch: “Ik vind dit ook weer typisch een voorbeeld van een calamiteit. En die had gemeld moeten worden.” Van Meeteren, die nu als zelfstandig medisch adviseur beoordeelt of ziekenhuizen zorgvuldig hebben gehandeld, zegt verder dat het gemeld moet worden als zo’n jong iemand zonder diagnose plotseling overlijdt.

Het ziekenhuis Tergooi meldt het overlijden van Rogier niet als calamiteit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De moeder van Rogier doet dit wel, drie maanden na het overlijden van haar zoon. Een dag later meldt het Tergooi het overlijden alsnog.

Op verzoek van de inspectie doet het Tergooi onderzoek naar het overlijden van Rogier. De uitkomsten zijn volgens de inspectie onvoldoende, dus zij besluit in 2015 een eigen onderzoek in te stellen. “Het belang hiervan is het beantwoorden van de vraag of er sprake is geweest van verantwoorde zorg.”, aldus het conceptrapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, dat in het bezit is van Argos. De inspectie heeft haar onderzoek nog niet afgerond.

Openbaar Ministerie

Rogiers moeder heeft ook aangifte bij de politie gedaan. Het Openbaar Ministerie laat Argos weten de zaak nog in onderzoek te hebben.

De obductie wees uit dat Rogier een ontstoken hartzakje had. Maar het definitieve obductierapport hebben de nabestaanden nooit gekregen van het ziekenhuis Tergooi.

Meer ziekenhuiscalamiteiten

Onlangs waren er in de media  andere niet gemelde calamiteiten, waaronder in het UMC  Utrecht (Zembla, 4 november 2015 en 2 maart 2016) en in het AMC ( NOS, 2 januari 2016).

De Inspectie voor de Gezondheidszorg wil niet reageren op deze casus. En ze wil niet ingaan op de bredere vraag waarom zoveel calamiteiten niet gemeld worden. Ook wil de inspectie geen cijfers geven over het aantal calamiteiten dat wel door ziekenhuizen wordt gemeld.

Het ziekenhuis Tergooi wil Argos niet te woord staan.

Om redenen van privacy laten we de achternaam van Rogier onvermeld.

De SP stelt kamervragen naar aanleiding van de uitzending. Lees ze hier.