IC-verpleegkundigen in gewetensnood

Niek Kok is onderzoeker klinische ethiek bij de intensive care van het Radboud Universitair Medisch Centrum. Hij begon in 2019, vlak voor de uitbraak van Corona aan een promotieonderzoek naar moreel beraad in ziekenhuizen. Een programma waarbij verpleegkundigen met elkaar in gesprek gaan over ethische keuzes. ’De hypothese was dat regelmatig moreel beraad houden leidt tot vermindering van morele stress en burn-out onder IC -medewerkers. En toen kwam de crisis en is onze onze aandacht een beetje verschoven naar het morele welbevinden onder IC-medewerkers tijdens de crisis.’

Wat voor soort morele stress zie je tijdens de pandemie op de intensive care?
‘Een verpleegkundige vertelde mij bijvoorbeeld over een Covid-patiënt die nog wakker was en geïntubeerd moest worden. Die patiënt vroeg aan haar: ‘ga ik het halen?’ Het moreel stresserende is dat de verpleegkundige die vraag eigenlijk niet goed kan beantwoorden. Je weet natuurlijk niet of die patiënt het gaat halen. Tegelijkertijd is dat voor die patiënt ongelooflijk lastig om daar geen antwoord op te krijgen.’

Maar zo’n situatie komt toch normaal gesproken vaker voor op de intensive care?
‘Zeker, maar door de crisis komen heel veel patiënten tegelijk op de Intensive Care. Deze specifieke verpleegkundige zei ook: het overkomt mij tegenwoordig wekelijks, zo niet dagelijks. Morele stress wil zeggen dat je niet kunt doen wat jij denkt dat goed is, omdat je door de omstandigheden wordt beperkt. Gebeurt dat incidenteel dan ebt die stress weer weg, maar als zich dat voortdurend herhaalt, dan kan er een blijvende kras op je geweten komen, op je ziel. In het Engels is daar een betere term voor: moral injury.’

Zulke morele verwondingen openbaren zich op langere termijn en ontstaan door het constant geconfronteerd worden met morele stress. ‘Zeker onder grote druk kunnen zorgmedewerkers soms dingen voelen waar ze van schrikken of waar ze zich voor schamen’, zegt Kok.  ‘Ik moet denken aan een voorbeeld van een verpleegkundige die op een gegeven moment een patiënt met ernstig overgewicht in bed moest omdraaien. En die verpleegkundige vertelde me dat ze dacht: ‘moet ik nou mijn rug vertillen omdat hij zoveel heeft gegeten?’ Meteen daarna denkt ze: ‘shit, ik wil eigenlijk helemaal niet zo’n verpleegkundige zijn die zo denkt.’

Wat doet zo’n morele wond, zo’n blijvende kras op je geweten? 
‘Morele verwondingen zijn vooral blijvende schuld of schaamtegevoelens. Daar blijf je dus mee zitten. Morele onthechting komt ook voor. Dan stomp je als het ware af. Die onverschilligheid is strijdig met het gevoel dat je als verpleegkundige het goede wil doen voor je patiënt.’

Kok noemt die interne strijd morele desoriëntatie: ‘Zorgmedewerkers herkennen zichzelf niet meer. Ze denken bij zichzelf: ‘hè, maar dit ben ik helemaal niet. Dit is helemaal niet hoe ik de zorg wil doen voor mijn patiënt.’ Ze voelen zich daar schuldig over of beschaamd. Dat is een beetje de kern van de symptomen van een morele wond’.

Wat is eigenlijk het verschil tussen bijvoorbeeld iemand die lijdt aan een Posttraumatische stressstoornis en iemand die moreel gewond is?
‘Als begrip is moral injury ontstaan in de militaire psychiatrie. Militairen en dan met name veteranen worden vaak jaren na een missie nog geplaagd door schuld- en schaamtegevoelens. Soms leidt dat tot een Posttraumatische stress stoornis, maar in psychiatrische studies kwam kritiek op het woordje stoornis. Morele verwondingen zijn geen ziektebeeld. Het is eigenlijk heel logisch dat als er iets ontstellends met jou gebeurt, je daar hele vervelende gevoelens aan overhoudt. Het is logisch dat je je zo voelt, want het ligt aan de omstandigheden waarin jij je hebt begeven.’

Kok benadrukt dat het moeilijk is, maar ook van belang dat onderscheid te maken. ‘Als je iemand met een morele verwonding gaat benaderen met het idee dat hij of zij een stoornis heeft, kan dat de boel verder problematiseren.’  Er is ook nog geen goed antwoord op de vraag of en hoe je een morele verwonding kunt herkennen, laat staan behandelen. ‘Het openbaart zich op de langere termijn en het is daarom heel lastig om nu tegen zorgmedewerkers te zeggen: jij bent moreel gewond’.

Hoe is te voorkomen dat er morele schade ontstaat?
‘Lastig. Mensen die op de IC werkten op het moment dat Covid uitbrak hebben morele pech, zoals filosofen dat ook wel noemen. Zij werken daar en moeten omgaan met wat daar binnenkomt en met de keuzes die gemaakt worden door de maatschappij.’

Verpleegkundigen op een IC zijn wel goed opgeleid en voorbereid op heftige situaties, zegt Kok. Meer dan een gewoon mens zijn ze gewend aan menselijk leed en het omgaan met ethische dilemma’s. En het helpt ook als meer zorgmedewerkers weten dat zoiets bestaat als morele schade.

‘Ik spreek wel eens IC-verpleegkundigen die deze term moral injury en de achtergrond ervan horen en dan zeggen: ‘goh, ik vind dat ook wel een troost. Dat ik niet meteen hoef te denken als ik negatieve gevoelens heb over mijn werk, dat ik dan niet geschikt ben voor mijn vak.‘ Uit de literatuur is echter bekend dat moral injury op termijn kan leiden tot het verlaten van het beroep, zegt Kok.  ‘En dat is ook heel goed te begrijpen, want als jij en ik niet kunnen doen in ons werk wat wij belangrijk en wezenlijk goed vinden om te doen, dan is de stap natuurlijk snel gemaakt naar: ‘wat kan ik dan wel doen om een goede bijdrage te leveren?’

Kok benadrukt tot slot dat zorgmedewerkers zich niet alleen schuldig of beschaamd kunnen voelen, maar dat ook gevoelens van boosheid of verraad deel uitmaken van een morele verwonding. Ze kunnen zich in de steek gelaten of verraden voelen door de maatschappij, door de politiek of door hun werkgever. ‘Dat zie je ook bij veteranen. Erkenning is heel belangrijk. Als een soort nazorg. Dat ook wordt benoemd dat wat er is gebeurd onze collectieve verantwoordelijkheid is, en dat het niet alleen op hun schouders terecht hoort te komen.’