‘Neurobiologisch onderzoek laat zien dat DIS wordt veroorzaakt door vroegkinderlijk trauma’

Wat is het precies voor artikel dat u heeft geschreven?
Het is een overzichtsartikel dat is gepubliceerd in het vooraanstaand tijdschrift ‘Neuroscience and Biobehavioral Reviews’. Ik heb er samen met collega-onderzoeker Monika Roydeva vijf jaar aan gewerkt. We hebben alle studies die wereldwijd zijn gepubliceerd over biomarkers in relatie tot pathologische dissociatie geanalyseerd. Biomarkers zijn biologisch meetbare kenmerken, zoals hersenpatronen of chemische stoffen in het lichaam. Een eerste zoektocht in de database leidde tot 146.981 resultaten, waaraan we nog 27 andere artikelen hebben toegevoegd. Roydeva heeft al die papers gescreend en uiteindelijk hebben we dat aantal teruggebracht tot 205 wetenschappelijke publicaties die aan al onze selectiecriteria voldeden. Die hebben we geanalyseerd en vergeleken.

U heeft gekeken: wat weet de wetenschap wereldwijd over de biology van pathologische dissociatie?
Inderdaad, over de biologie van pathologische dissociatie om precies te zijn. En we wilden weten of daaruit verbanden te destilleren zijn, zoals aanwijsbare biomarkers

Even een stap terug: wat is dissociatie precies?
De meest extreme vorm van dissociatie is DIS, Dissociatieve Identiteitsstoornis. Bij DIS heeft de dissociatie geleid tot de ontwikkeling van twee of meer persoonlijkheden. Die persoonlijkheden hebben ieder een eigen patroon van waarneming, aanvoelen en denken over de omgeving, maar ook over zichzelf. Op het ene moment functioneren ze als een volwassene en in een andere identiteitstoestand gedragen ze zich als een kind en voelen ze zich ook zo.

Vaak heeft iemand met DIS gaten in het geheugen die niet door gewone vergeetachtigheid te verklaren zijn. Het kan zijn dat iemand in de ene persoonlijkheid gaat winkelen en zich in een andere persoonlijkheid niet meer kan herinneren waarom bepaalde kleding is gekocht. Soms zelfs een T-shirt in de verkeerde maat, omdat die voor een kinddeel bestemd was. Wat ook kan is dat de ene persoonlijkheid volleybal of viool speelt, en de andere niet.

DIS is opgenomen in de DSM-5, dat is het belangrijkste internationale handboek voor de psychiatrie. Vroeger werd het omschreven als Meervoudige Persoonlijkheidsstoornis. Dissociatie komt ook voor als onderdeel van andere stoornissen, bijvoorbeeld bij PTSS. Een voorbeeld: iemand met een dissociatieve posttraumatische stressstoornis wordt geconfronteerd met een herinnering aan de overval of een auto-ongeluk. Dan zorgt dissociatie dat het lijkt alsof die herinnering niet echt van hen is, dus ze nemen er afstand van, ze dissociëren ervan. De hartslag gaat niet omhoog, ze raken niet gestresst, er komt geen emotionele reactie. Het is een beschermingsmechanisme.

U heeft dus alle psychische stoornissen op een hoop gegooid en toen dissociatie onderzocht? Is dat niet appels met peren vergelijken?
Dat hangt ervan af wat je wilt onderzoeken. Als je alleen geïnteresseerd bent in appels, dan is onze methode niet geschikt. Maar appels en peren zijn allebei fruit. Als je geïnteresseerd bent in wat appels en peren gemeen hebben, als je weet dat bij allerlei psychische stoornissen sprake is van dissociatieve symptomen, dan is deze methode wel geschikt. Deze benadering om vanuit symptomen te kijken in plaats vanuit één categorie, is een nieuwe manier van diagnosticeren. Dan kan je bijvoorbeeld zien dat er bij vroegkinderlijke traumatisering bijna altijd sprake is van een kleinere hippocampus (een bepaald gebied in de hersenen, red.). Op basis daarvan kan je uitzoeken of precision medicine kan worden toegepast.

Wat is dat, precision medicine?
Daarmee wordt bedoeld dat je op individueel niveau kunt gaan bepalen wat een persoon precies heeft en welk behandelplan de grootste kans op succes heeft. Je kunt bijvoorbeeld met medicatie een verhoging of verlaging van bepaalde chemische stoffen corrigeren. 

Terug naar uw onderzoek: u heeft de biomarkers opgedeeld in vier categorieën. Welke zijn dat?
We hebben gekeken naar hersenpatronen, naar verhoging of verlaging van chemische stoffen in de hersenen (denk aan bepaalde hormonen), naar fysiologische biomarkers, zoals hartslag en bloeddruk, en naar meetbare afwijkingen in het DNA.

En vond u biomarkers voor dissociatie?
In de laatste twee categorieën niet. De bevindingen over hartslag en bloeddruk zijn niet eenduidig, en er zijn te weinig studies die naar DNA hebben gekeken. Bij de eerste twee categorieën – hersenpatronen en chemische stoffen – kwamen wel biomarkers naar voren.

Wat zie je dan aan de hersenen bij dissociatie?
Een van de belangrijkste bevindingen is dat er in specifieke frontale hersengebieden verhoogde hersenactiviteit zichtbaar is. Ook zijn de hippocampus en de basale ganglia duidelijk kleiner.

Let op: het aantal studies is beperkt. Hoe vaker je iets onderzoekt, hoe duidelijker zich een patroon in de data kan ontwikkelen. Op basis van de studies die we nu bestudeerd hebben, kunnen we de hypothese formuleren dat iemand met DIS of dissociatieve symptomen meer hersenactiviteit heeft in de frontale hersengebieden, want dit komt in het merendeel van de studies naar voren. We vonden echter ook studies waarin een afname van de activiteit wordt waargenomen.

Vervolgonderzoek moet dus meer duidelijkheid verschaffen.

En bij dissociatie zijn ook de chemische stofjes in de hersenen anders?
We vonden bij onze analyse ook dat bij personen die dissociative symptomen hebben vaak een verhoogde hoeveelheid oxytocine en prolactine wordt aangetroffen. Wat deze stoffen te maken hebben met dissociatie is onduidelijk en zal onderwerp moeten zijn van vervolg onderzoek.

U heeft (vermoedelijke) biomarkers geïdentificeerd. Kunnen we daar ook iets mee?
Dat is een ingewikkeld verhaal om uit te leggen, maar het komt erop neer dat biomarkers kunnen helpen bij het stellen van de juiste diagnose. Als die dissociatiebiomarkers bij iemand aanwezig zijn, is dat een sterke aanwijzing dat iemand kampt met dissociatie. Dat is dus klinisch relevant, ook omdat het bij DIS vaak jarenlang duurt tot iemand de juiste diagnose krijgt. Soms duurt het wel zeven tot twaalf jaar, zoals beschreven in een onderzoek dat eind 2018 is gepubliceerd in The British Journal of Psychiatry. Iemand met DIS wordt vaak eerst gediagnosticeerd met een andere stoornis, zoals een angststoornis of een psychotische stoornis. Die verkeerde diagnoses zijn zeer belastend voor de patiënt, maar ook voor de maatschappij. Iemand krijgt dan jarenlang de verkeerde behandeling, en dat brengt veel onnodige kosten met zich mee.

Als we dus in de toekomst preciezer hebben bepaald hoe en waar de hersenstructuur van iemand met DIS afwijkt, dan kan wellicht met een hersenscan van tien minuten worden vastgesteld dat iemand die aandoening heeft. Stel je eens voor wat dat in de praktijk betekent! Dit klinkt futuristisch en zover zijn we nog niet, maar als u aan mij vraagt waarom dit soort onderzoek belangrijk is, dan is dit toekomstperspectief mijn antwoord.

U doet al bijna twintig jaar onderzoek naar DIS. Hoe is die belangstelling ontstaan?
Ik was als student in Groningen op zoek naar een afstudeerproject. Ik wilde heel graag onderzoek doen naar de hersenen, met de hersenscanner. Zo kwam ik bij medisch biochemicus Jaap Korf terecht. Hij was op dat moment bezig om samen met psychotherapeut en onderzoeker Ellert Nijenhuis een hersenonderzoek op te starten naar DIS. Ze konden daarvoor hulp gebruiken, vooral ook met betrekking tot de data-analyse. Ik heb geen klinische achtergrond, ik ben meer methodologisch geschoold. Dus dat was een goede combinatie. En zo kwam ik dus in aanraking met DIS.

De eerste publicatie was in 2003. Dat was in ‘NeuroImage’, dat is een belangrijk tijdschrift voor hersenonderzoek. Drie jaar later publiceerden we een vervolgonderzoek naar de psychobiologie van DIS. 

De belangstelling voor dit onderwerp was puur wetenschappelijk?Inderdaad. Vanuit een wetenschappelijk oogpunt is het onderzoek naar DIS zo interessant, omdat er relatief weinig neurobiologische informatie over DIS beschikbaar is. Onderzoek doen naar hoe het kan dat het brein twee of meer identiteiten kan weergeven is uitermate boeiend, en het is natuurlijk ook leuk om een pionier te zijn op dit gebied.

Wat hield uw eerste onderzoek precies in?
Met behulp van een PET-scanner hebben we de hersenactiviteit van mensen met DIS bekeken in twee persoonlijkheden, namelijk een traumagerelateerde persoonlijkheid en een neutrale/gedissocieerde persoonlijkheid. De hersenscan werd gemaakt terwijl ze afwisselend naar twee verschillende teksten luisterden – een traumagerelateerde tekst en een neutrale tekst. Een belangrijk aspect was dat de tekst over trauma door de traumagerelateerde persoonlijkheid werd beschouwd als een trauma wat zij zelf hadden ervaren. Bij de gedissocieerde persoonlijkheid was dit juist niet het geval. Het onderzoek was zo opgezet om te kunnen meten of neutrale/gedissocieerde persoonlijkheden inderdaad de traumatekst niet op zichzelf betrekken.

We gingen zeer zorgvuldig te werk. De persoonlijkheden die deelnamen aan het onderzoek waren vooraf zorgvuldig geselecteerd door de therapeuten van de deelneemsters, in samenwerking met de onderzoekers.

Het onderzoek liet zien dat de persoonlijkheden verschillend reageren op de trauma-gerelateerde herinnering. De ene persoonlijkheid reageert, kort samengevat, alsof ze het verhaal niet op zichzelf betrekt. Gedissocieerd dus. De andere persoonlijkheid reageert emotioneel en weet dat het verhaal van haar is.

Dit gaat ook samen met verschillende activiteit in de hersenen, terwijl de twee persoonlijkheden naar precies dezelfde trauma-gerelateerde tekst luisteren.

Kan zo’n reactie ook nagespeeld worden?
Die vraag kan inderdaad gesteld worden. Daarom hebben we het onderzoek herhaald met gezonde personen die een verschillende mate van fantasierijkheid hebben en die speelden dat ze DIS hadden. Dit vervolgonderzoek toonde aan dat nagebootste DIS in de hersenscanner er heel anders uitziet dan de reactie van personen die echt gediagnosticeerd zijn met DIS.

Kunt u van buiten zien of iemand DIS heeft?
Bij de mensen die deelnamen aan mijn onderzoek zag ik niet aan de buitenkant of zij DIS hadden. In het dagelijkse leven kunnen zij normaal functioneren. Ze gaan naar het werk, ze gaan boodschappen doen, zijn vaak getrouwd en hebben kinderen. Dat is ook het doel van het ontwikkelen van deze verschillende persoonlijkheden. Het doel is dat deze mensen, ondanks al het verschrikkelijks wat ze meegemaakt hebben, normaal kunnen functioneren in het leven.

Waar wordt DIS eigenlijk door veroorzaakt?
In de wetenschappelijke discussie over DIS worden vaak twee verklaringsmodellen gegeven. Ik noem ze voor het gemak even het traumamodel en het fantasiemodel. Dit laatste model veronderstelt dat DIS gerelateerd is aan een hoge mate van fantasierijkheid, suggestie en toneelspel. Iemand denkt of zegt DIS te hebben, maar in werkelijkheid is het een ingebeelde aandoening. Het traumamodel gaat ervan uit dat DIS ontstaan is door vroegkinderlijke traumatisering.

Heeft u daar ook onderzoek naar gedaan?
Het onderzoek met de PET-scanner toont aan dat verschillende persoonlijkheden anders reageren op gebeurtenissen, en dat dat niet te verklaren is vanuit het fantasiemodel. Daarmee was echter nog niet aangetoond dat DIS wordt veroorzaakt door trauma. Veel mensen met DIS vertellen in therapie over traumatische gebeurtenissen in hun kindertijd.

Critici menen echter dat deze traumatische gebeurtenissen niet echt gebeurd hoeven te zijn en dat erin geloven ook al een emotionele reactie op kan roepen. Ze wijzen vaak op het onderzoek van Richard McNally (2004) waaruit blijkt dat mensen die geloven dat ze zijn ontvoerd door aliens, ook emotioneel reageren op ‘herinneringen’ aan die gebeurtenis. Critici dragen aan dat heftige emoties bij een herinnering er dus niet op wijzen dat een gebeurtenis echt heeft plaatsgevonden.

Snijdt die kritiek hout?
Er zijn wel wat kanttekeningen bij de redeneringen te plaatsen. Als je goed naar de figuren in McNally’s artikel kijkt, dan zie je dat niet alleen de herinneringen aan een ontvoering door aliens zijn onderzocht, maar ook persoonlijke stressvolle herinneringen. En de persoonlijke herinnering geeft een sterkere emotionele reactie dan de ontvoeringsherinnering. De emotionele reactie op de ontvoeringsherinnering verschilt ook niet zoveel van de emotionele reactie op een positieve herinnering.

Dat er mensen zijn die in aliens geloven hoeft nog niet te betekenen dat DIS niet gerelateerd is aan trauma. Die vergelijking is ongepast. Het is nooit vastgesteld dat mensen die in aliens geloven ook daadwerkelijk ontvoerd zijn.

Bij DIS betreft het mensen die een vastgestelde psychiatrische stoornis hebben waarvan bewezen is dat die gerelateerd is aan vroegkinderlijke traumatisering.

Er is inmiddels ook onderzoek waarin is aangetoond dat DIS gerelateerd is aan traumatisering?
Ja, bijvoorbeeld het artikel van Sima Chalavi (2015). Zij heeft de hippocampus onderzocht van mensen die gediagnosticeerd zijn met DIS. De achterliggende gedachte: de hippocampus is een hersengebied waarvan bekend is dat het kleiner is bij mensen die op jonge leeftijd trauma hebben ervaren. Dus als DIS gerelateerd zou zijn aan vroegkinderlijk trauma, dan zou de hippocampus van mensen met DIS ook kleiner moeten zijn. Toen we de hersenen van DIS-patiënten bekeken onder de MRI-scanner bleek dat inderdaad het geval. 

Hoe weet u zeker dat er geen sprake is van confirmation bias? Kijkt u niet met een bevooroordeelde blik naar de resultaten?
Die vraag krijg ik wel vaker. Ik heb geen last van confirmation bias. Ik ben methodologisch geschoold, ik heb natuurkunde gestudeerd en artificiële intelligentie. Ik doe onderzoek met neuro-imaging en ik kijk met de nieuwste analysetechnieken naar data. Ik laat die data spreken. Als daar was uitgekomen dat er bij DIS geen samenhang was met een kleinere hippocampus en vroegkinderlijke traumatisering, dan had ik dat ook opgeschreven. Ik baseer mijn waarnemingen en conclusies op data.

De verschillen tussen de hersenen van DIS-patiënten en gezonde mensen zijn zo significant, dat ook een computeralgoritme het onderscheid kan maken. Dat kan door anatomische MRI-scans in combinatie met patroonherkenning.

Inmiddels bent u heel stellig: het is tijd om te erkennen dat DIS is veroorzaakt door vroegkinderlijk trauma.
Ja, daar heb ik samen met Dick Veltman van het VUMC in Amsterdam een editorial over geschreven voor The British Journal of Psychiatry. We beschrijven hoe verschillende neurobiologische onderzoeken van onszelf maar ook van collega’s in Zwitserland steun leveren voor het traumamodel.

U formuleert het heel netjes nu, maar in dit editorial zegt u in feite: dat fantasiemodel mag de prullenbak in.
Wij stellen inderdaad dat het traumamodel door neurobiologisch onderzoek wordt ondersteund en het fantasiemodel niet.

We baseren ons ook op onderzoek van collega’s bij mensen met een Posttraumatische Stressstoornis PTSS, een stoornis waarvan wordt geaccepteerd dat die wordt veroorzaakt door trauma. Bij PTSS zijn er twee subtypes: de hyperactieve versie, met overalertheid en herbelevingen, en het dissociatieve subtype van PTSS, waarbij iemand niet emotioneel reageert op herinneringen aan het voorafgaande trauma. In een later onderzoek uit 2014 zagen we dat de persoonlijkheden van iemand met DIS die normaal functioneren, vergelijkbare hersenactiviteit hebben als mensen met het dissociatieve subtype van PTSS in reactie op een eigen traumagerelateerde herinnering. De traumagerelateerde persoonlijkheid van een DIS-patiënt laat reacties zien die vergelijkbaar zijn met het hyperactieve subtype van PTSS.

De studie van Chalavi liet ook zien dat dat mensen die PTSS kregen door vroegkinderlijke traumatisering ook een kleinere hippocampus hebben, net zoals we dat dus zien bij DIS; mensen die PTSS kregen door een ander inter-persoonlijk trauma hadden niet een significant kleinere hippocampus. Als wetenschapper kan ik zeggen dat, op basis van dit bewijs, het zeer aannemelijk is dat DIS gerelateerd is aan vroegkinderlijke traumatisering.

Gaat het dan altijd om seksueel misbruik?
De antwoorden op de vragenlijsten die de deelneemsters aan ons onderzoek invulden gaven inderdaad aanwijzingen dat DIS te maken kan hebben met seksueel misbruik. Overigens laat onderzoek naar de relatie tussen de hippocampus en traumatisering zien dat emotionele verwaarlozing een nog grotere rol speelt.

Er zijn ook onderzoekers die stellen dat dissociatie wordt veroorzaakt door slaapgebrek. Vermoeidheid verergert dissociatieve symptomen.
Denk nog even terug aan het eerste onderzoek in de hersenscanner, waaraan twee persoonlijkheden deelnamen, die hebben allebei evenveel slaap gehad. Toch zien we een verschil tussen de persoonlijkheden op de hersenscan.

Ook hebben we de studie die het verband legt tussen dissociatie en slaaptekort kritisch gelezen. De proefpersonen zijn niet gecontroleerd op voorafgaand trauma. Onze nieuwe studie, die eind vorig jaar is gepubliceerd, laat zien dat voorafgaand trauma de verstoorde slaap wel bij DIS verklaart. Ook toonden wij aan dat de statistiek van de eerste slaapstudie niet sterk genoeg was.

Waarom is het belangrijk om de oorzaak van DIS te weten?
Dit is van belang voor de behandeling. Als bekend is dat DIS een trauma-gerelateerde etiology heeft dan kan de behandeling zich richten op traumaverwerking.

Hoe komt het dat er steeds discussie is over DIS?
Een van de redenen is dat mensen er moeite mee hebben om de ernst van kindersmisbruik onder ogen te zien waarover mensen met DIS vertellen. Het is zorgwekkend en pijnlijk om te erkennen hoe vaak vroegkinderlijk trauma voorkomt. Ik zie ook dat het goed is voor de erkenning van DIS dat er steeds meer aan het licht komt over kindermisbruik, bijvoorbeeld bij vluchtelingen, in de sportwereld, in de katholieke kerk en in andere sectoren en groeperingen.

Is verder onderzoek naar DIS belangrijk?
Heel belangrijk. In vergelijking met onderzoek naar psychosen of dementie staat onderzoek naar DIS nog in de kinderschoenen. Nu wordt er onnodig geld uitgegeven aan ziektekosten door het stellen van een verkeerde diagnose en ineffectieve behandelingen. Alleen al om in de toekomst dit soort kosten te besparen is neurowetenschappelijk onderzoek van groot belang, om nog maar te zwijgen over het persoonlijk lijden van mensen met DIS.

Wat gaat u nu verder onderzoeken?
Ik zou graag onderzoek willen doen naar de effectiviteit van de behandeling van dissociatieve symptomen en of die behandeling ook effect heeft op het herstellen van de neurobiologische markers.