Tientallen jaren zaaide de tabaksindustrie via frontorganisaties twijfel over de gevaren van roken. Ook anno 2020 bestaat een netwerk van wetenschappers en lobbyisten die de voordelen van nicotine evangeliseren, onder meer als bescherming tegen het coronavirus. Uit onderzoek van The Investigative Desk en Le Monde blijkt dat een deel van hen indirecte en directe banden heeft met de industrie.

In de vroege dagen van de pandemie dook in de stroom aan coronaberichten een opmerkelijk nieuwsfeit op. Onder de ernstige zieke Covid-patiënten in China, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk leken juist rokers ondervertegenwoordigd te zijn. Wetenschappers krabden zich in academische artikelen achter de oren; zou het kunnen dat nicotine bescherming biedt tegen het virus, of in ieder geval tegen het ontwikkelen van ernstige symptomen?

Deze hypothesen verschenen in zogeheten pre-prints. Dat zijn papers die (nog) niet zijn gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften en die dus ook nog niet door vakgenoten kritisch zijn beoordeeld. Er was op dat moment zo weinig bekend over Covid-19 en de ontwikkelingen volgden elkaar zo snel op, dat de meeste onderzoekers hun bevindingen in zulke voorlopige versies naar buiten brachten.

Nieuwsmedia namen de artikelen niettemin gretig over. De vraag ‘beschermt nicotine tegen Covid-19’ haalde wereldwijd de voorpagina’s en ook de NOS bracht het nieuws. Geen van de geciteerde wetenschappers suggereerde dat het een goed idee was om te gaan roken of om te blijven roken. Wie met een nicotineshot weerstand wil bieden aan het oprukkende coronavirus zoekt volgens de auteurs beter zijn toevlucht tot farmaceutische nicotine -  zoals in pleisters en kauwgom - of via vernevelaars en ‘andere aerosol-systemen’, zoals in sommige pre-prints werd opgeworpen. Alleen de goede verstaander begrijpt dat daarmee ook de vernevelde nicotine uit elektronische sigaretten kan worden bedoeld. 

Tobacco harm reduction

Op social media is een mini-hype geboren, ondanks de waarschuwende woorden van de Wereldgezondheidsorganisatie en het Nederlandse Trimbos Instituut: de studies vertonen grote gaten en de gerapporteerde cijfers zijn twijfelachtig. Het idee dat nicotine als een schild kan dienen tegen Covid-19, al dan niet in verdampte vorm, is allerminst bewezen.

Achter de reeks aan pre-prints zitten telkens dezelfde namen, zoals die van de Griekse cardioloog Konstantinos Farsalinos. Hij is een van de bekendste en meest geciteerde tobacco-harm-reduction-wetenschappers  - een feit dat hij trots vermeldt op zijn eigen Facebookpagina. Binnen de online zeer actieve vape-community wordt hij ook wel Dr. F genoemd.

Nieuwe tabaksproducten

Vapen of ‘dampen’ doelt op het gebruik van een e-sigaret of vaporizer. In deze elektronische apparaatjes wordt een vloeistof (e-liquid) verdampt die onder meer smaakstoffen bevat en bijna altijd ook nicotine. Een bekende e-sigaret die in Nederland wordt verkocht is Juul. Recent heeft de tabaksindustrie ook zogeheten heat-not-burn- producten ontwikkeld. Deze werken niet met e-liquids en bevatten zowel tabak als nicotine. Hierin wordt de tabak niet verbrand zoals in een sigaret, maar verhit. De industrie gebruikt vaak de term reduced risk of ‘rookloos’ voor de hele productgroep van e-sigaretten tot heat-not-burn producten.

Al een klein decennium publiceert, blogt en twittert Farsalinos in verbluffend tempo over de zogeheten ‘harm-reduction-theorie’, die op het volgende neerkomt: conventionele sigarettenrook is erg slecht voor de gezondheid, maar er is (kleine) groep rokers die niet kan of wil stoppen. Voor hen zijn alternatieve tabaksproducten - die wel nicotine maar geen sigarettenrook produceren - een uitkomst.      

Het begrip harm reduction stamt uit de behandeling van drugsverslaving en deed begin deze eeuw intrede in de tabaksontmoediging. Aanvankelijk gold het als origineel idee: zoals met pseudo-heroïne (methadon) verslaafden hun behoefte langzaam konden afbouwen, zouden ook verstokte rokers geholpen kunnen worden met een elektronische sigaret met steeds iets minder nicotine.

De afgelopen jaren twijfelen steeds meer wetenschappers aan de theorie. E-sigaretten (vooral met smaakjes) kunnen jongeren juist verleiden tot vapen en daarna zelfs tot roken, en ook de gezondheidseffecten van de damp blijken ernstiger dan gedacht. In plaats van stoppen blijven veel overstappers doordampen - en sommigen ook doorroken - terwijl over de schadelijkheid op de lange termijn nu nog weinig kan worden gezegd.

Steun van e-sigarettenmaker

Farsalinos’ pre-print kwam na verschillende updates eind april als editorial terecht in het tijdschrift Toxicology Reports. Naast Farsalinos wordt onder andere Konstantinos Poulas genoemd als co-auteur. Poulas werkt bij het Laboratory for Molecular Biology and Immunology (LMBI) aan de Universiteit van Patras in Griekenland.

Reactie Farsalinos

Voor dit artikel hebben de auteurs Konstantinos Farsalinos per email een aantal vragen gesteld. Hij reageerde slechts deels op die vragen en benadrukte dat er zijns inziens geen sprake is van conflicterende belangen in zijn wetenschappelijk werk. Hij weigerde mee te werken aan een interview voor dit artikel.

Dit lab, waar ook Farsalinos werkt, krijgt al sinds 2014 financiering van Nobacco; een belangrijke producent en verkoper van e-sigaretten in Griekenland. Sinds 2016 doneert Nobacco zo’n 75.000 euro per jaar aan het LMBI. Geld dat in sommige gevallen direct naar labchef Poulas gaat. Zo ontving hij tussen april en december 2019 15.000 euro voor een project rondom vloeistoffen voor e-sigaretten.

In strijd met de richtlijnen van het International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) heeft hij de relatie met Nobacco sinds 2015 niet opgegeven in zijn publicaties over tobacco harm reduction en de vermeede werking van nicotine tegen Covid-19. De financiële banden gaf hij ook niet op toen Nobacco in 2018 een strategische samenwerking aanging met British American Tobacco (de fabrikant van merken als Lucky Strike, Kent en Dunhill).

Waarom wetenschappers alle mogelijke belangenconflicten moeten melden

Volgens de richtlijnen van het International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) moeten wetenschappers die een paper indienen bij een tijdschrift alle financiële activiteiten vermelden die relevant (kunnen) zijn voor de studie. Het gaat zowel om vergoedingen aan de wetenschapper als aan de instelling waar die wetenschapper werkt. De reden voor deze dringende oproep is simpel: vanwege de lange traditie die de tabaksindustrie heeft in het financieel steunen van wetenschap die twijfel zaait over de effecten van sigarettenrook, moeten wetenschappers volledig transparant zijn over de herkomst van hun onderzoeksgeld.

Farsalinos heeft als medewerker van de Patras-universiteit zover bekend nooit direct geld ontvangen van Nobacco, maar hij had de relatie tussen de producent en zijn werkgever volgens de ICMJE-richtlijnen toch moeten opgeven. In een reactie laat Farsalinos weten dat hij geen weet had van de relatie tussen Nobacco en de Patras-universiteit en dat hij deze daarom niet kon vermelden. Hij stelt verder dat hij ‘nooit heeft meegedaan aan een project dat werd gefinancierd door een commerciële partij.’

Dat is onwaar, blijkt uit een eerder door hemzelf opgegeven belangenconflict. In 2013 ontving het Onassis Cardiologisch Centrum in Athene, waar hij tot dit jaar ook een aanstelling had, een financiële bijdrage van Nobacco. ‘Ik heb dat conflict toen opgegeven omdat ik er van wist’, aldus Farsalinos.  Poulas heeft niet geantwoord op meerdere verzoeken om commentaar. Nobacco haalde de webpagina over hun academische samenwerkingen offline.

Tweet van Farsalinos de dag nadat de wetenschapper op onze vragen had geantwoord. De Amerikaanse politicus, zakenman en filantroop Mike Bloomberg is vanwege de donaties van zijn stichting aan tabaksontmoedigingsonderzoek een populaire boeman binnen libterarische denktanks en de vape-community.

Tobacco harm reduction als businessmodel

De theorieën van de bekende harm-reduction wetenschappers zijn koren op de molen van grote fabrikanten, die in toenemende mate hun focus verleggen naar alternatieve tabaksproducten. British American Tobacco (BAT) is marktleider in snuiftabak en won de afgelopen jaren door overnames ook marktaandeel in de vape-markt, vooral in de VS en Europa. Philip Morris, de fabrikant van onder meer Marloboro, is met zijn ‘rookvrije’ IQOS de wereldleider in heat-not-burn-producten; afgelopen jaar goed voor een omzet van bijna 5 miljard euro.

Fabrikanten zien deze alternatieve producten als verzekering van toekomstige omzetgroei in markten waar de sigaret, sigaar en sjekkie steeds meer worden uitgebannen. Paul Lageweg, directeur ‘nieuwe categoriën’ bij BAT, zei in maart van dit jaar tegen investeerders dat het bedrijf met de nieuwe producten ‘consumptiemomenten herwint die we met conventionele sigaretten zijn kwijtgeraakt’.

Philip Morris (PMI) verkondigt de laatste jaren openlijk dat het wil bijdragen aan een ‘rookvrije wereld’ en richtte in 2017 de Foundation for a Smoke Free World op. Een stichting die zich publiekelijk ten doel heeft gesteld de conventionele sigaret de wereld uit te krijgen, maar die in alle andere opzichten sterk lijkt op de frontorganisaties die de tabaksindustrie in de vorige eeuw hielpen twijfel te zaaien over de schadelijke effecten van roken. FSFW gebruikt dezelfde PR-, advocaten- en consultancybureaus en ook de voormalige aanverwante stichtingen. De stichting is op papier onafhankelijk van Philip Morris maar dat bedrijf is met 80 miljoen dollar per jaar de enige financier.

Sponsoring van academici

Een flink deel van die 80 miljoen gaat naar harm reduction-onderzoek. Zo kreeg de Catania-universiteit in Sicilië de afgelopen jaren ruim 2 miljoen dollar en kan zij de komende jaren nog eens 22 miljoen dollar tegemoet zien. Dit academisch centrum, dat zelf onderzoek doet en met het geld van de FSFW ook wereldwijd projecten coördineert, stond tot begin dit jaar onder leiding van Riccardo Polosa. Hij  werkte eerder als consultant voor BAT aan drie klinische studies en deed in 2017/18 voor PMI een vergelijkende studie tussen e-sigaretten en heat-not-burn-producten. Polosa was in 2003-04 ook al betrokken bij onderzoek dat financieel werd gesteund werd door PMI en hij werkte met wetenschappers van PMI, BAT en Swedish Match, een producent van snuiftabak.

Ook de Griekse universiteit van Patras, waar Poulas en Farsalinos werken, is financieel verbonden aan FSFW. In 2018 doneerde de stichting meer dan een ton aan het bedrijf NOSMOKE, een incubator voor startups van de universiteit van Patras. Op de website van NOSMOKE staat labchef Poulas vermeld als het hoofd van de organisatie. Het bedrijf bracht tot nu toe één product op de markt:, AgroMist, een biologisch vapingproduct. 

Ook zijn relatie met NOSMOKE en de FSFW vermelde Poulas niet in de papers over Covid-19 en nicotine, waar hij coauteur van was. Op vragen over de FSFW-subsidie geeft hij geen antwoord. De stichting zelf laat via een woordvoerder weten dat de subsidie niet gebruikt is voor onderzoek, maar voor het opstellen van een aanvraag voor een langetermijnsubsidie. ‘Die is uiteindelijk niet toegekend’.

Na het verschijnen van de papers van Poulas en Farsalinos heeft de Foundation zwaar ingezet op de Covid-19 / nicotine hypothese. Afgelopen juni reserveerde de FSFW 900,000 euro voor onderzoek ‘om de associatie tussen roken en/of nicotine consumptie en infectie met COVID-19 beter te begrijpen.’ Volgens de stichting biedt de pandemie ‘zowel een kans als uitdaging om te stoppen met roken en over te stappen naar nicotinehoudende reduced risk producten’.

Polosa laat in een reactie weten voor een deel van zijn werkzaamheden niet betaald te zijn. Hij ziet de Foundation als een onafhankelijke organisatie en spreekt het vermoeden uit dat de universiteit door de negatieve economische impact van Covid niet de volledige 22 miljoen zal ontvangen. Wel heeft hij zelf een nieuwe onderzoeksaanvraag ingediend voor een onderzoek naar Covid-19.

Het tobacco harm reduction-netwerk

De namen van de Griekse Patras-universiteit, Farsalinos en Poulas, zijn ook terug te vinden in een brief die de deugden van tobacco harm reduction bepleit bij Nederlandse beleidsmakers. 

Op 4 maart 2019 ontving de Tweede Kamercommissie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een brief van 36 internationale wetenschappers, universitair docenten en consultants. Aanleiding vormde het debat dat vier maanden later gepland stond over het Nationaal Preventieakkoord. Het plan waarmee staatssecretaris Paul Blokhuis (ChristenUnie) roken, overgewicht en alcoholgebruik fors wil terugdringen. In de brief breken de ondertekenaars een lans voor tobacco harm reduction en pleiten voor het terugdraaien van in het akkoord afgesproken maatregelen tegen alternatieve tabaksproducten zoals het aanstaand reclame- en uitstalverbod.

Ook de namen van de Patras-onderzoekers staan onder de brief. Een jaar eerder hebben ze, samen met 72 ‘specialisten in nicotine-wetenschap’, een vergelijkbaar schrijven naar de Wereldgezondheidsorganisatie gestuurd. Zo loopt er een kruimelspoor aan brieven terug tot 2011, gericht aan de Europese Commissie, de Wereldgezondheidsorganisatie en nationale overheden, steeds getimed met mogelijke regulering van nieuwe tabaksproducten. Farsalinos is vanaf het begin deel van de kleine, hyperactieve vaste kern van auteurs en ondertekenaars, die naast wetenschappers ook wordt gevormd door consultants en harm reduction activisten.

Aanvankelijk bepleitten de auteurs in die brieven de mogelijke positieve rol van de e-sigaret bij stoppen-met-roken. Later, toen de grote tabaksfabrikanten de markt betraden met nieuwe producten als de IQOS en Glo, verbreedden ze de focus naar non-combustible (niet-brandende, en rookloze, red.) producten als route naar een minder rookvrije samenleving.

Inspectie van de metadata van de betreffende brieven laat zien dat meerdere zijn geschreven door één persoon, Clive Bates. Dit oud-lid van Greenpeace en van de Britse anti-tabaksorganisatie Action on Smoking and Health (ASH) noemt zich 'zelfstandig consultant' maar gedraagt zich als lobbyende harm-reduction-activist. Net als Farsalinos roept hij zijn grote volgersschare van vapers regelmatig op tot gerichte brievenacties richting parlementariërs.

Harm-reduction-critici worden fel aangevallen. In November 2015 eiste Bates samen met Konstantinos Farsalinos per brief dat het toonaangevende wetenschappelijke tijdschrift New England Journal of Medicine (NEJM) een al gepubliceerd artikel zou terugtrekken – een paardenmiddel dat normaliter alleen voor bijvoorbeeld plagiaat wordt ingezet. De betreffende studie toonde voor het eerst aan dat e-sigaretten tien tot vijftien keer zoveel van een kankerverwekkende stof uitstoten dan gewone sigaretten. Het blad honoreerde de eis niet, maar publiceerde die - samen met de ondersteunende brief met handtekeningen van veertig ‘academici en experts - die Farsalinos en Bates hadden aangeleverd. Die telde ook klimaatsceptici, leden van libertarische denktanks en consultants met openlijke banden met de e-sigaretten- en tabaksindustrie.

Bates zegt in een reactie geen banden te hebben met de ‘tabaks-, e-sigaretten- of farmaceutische industrie. Zijn bijdragen aan het harm reduction debat financiert hij deels uit 'non-conflicterende filantropische bijdragen'.

Invloed in Nederland

‘Ik gebruik ze niet, maar je hebt bijvoorbeeld IQOS, Juul, die gloeidingen.’ Het is september 2019, enkele maanden nadat de VWS-Kamercommissie de brief van de 36 harm reduction proponenten heeft ontvangen. In de Tweede Kamer komt het nieuwe antirookbeleid van het Nationaal Preventieakkoord aan bod. VVD’er Hayke Veldman vergelijkt het Nederlands beleid met dat van het Verenigd Koninkrijk. ‘Die omarmen nieuwe producten wel, omdat ze zeggen dat ze minder schadelijk zijn dan de traditionele sigaret.’ Het Kamerlid wil dat ook Nederland rokers ‘gaat verleiden’ tot een overstap.

Paul Blokhuis ziet er weinig in. De VWS-staatssecretaris wil, in lijn met het officiële regeringsbeleid, overstappen niet aantrekkelijker maken dan stoppen. Hij wil "die gloeidingen" daarom hetzelfde reguleren als de sigaret: een rookverbod in de publieke ruimte, geen reclame en ook een uitstalverbod. Net als zijn brandende neefjes, moet ook de gloeisigaret merkloos worden verpakt en wordt er accijns op geheven. Toch zegt Blokhuis onder druk van coalitiegenoot VVD en oppositiepartij PVV toe eerst ‘meer onderzoek te zullen doen naar de schadelijkheid van de producten’. De relevante RIVM-rapporten zijn toch wat verouderd, memoreert Kamerlid Veldman.

Waar sigaretten in Nederland sinds oktober in merkloze verpakkingen moeten worden verkocht - winkeliers mogen eerst hun oude voorraad opmaken - zijn e-sigaretten nog minstens twee jaar uitgezonderd. Ook een accijns laat op zich wachten, de overheid laat het toch liever aan de Europese Commissie om dat voor alle lidstaten in te voeren. Van ingewijden leert The Investigative Desk dat ‘wetenschappelijke onduidelijkheid’ over de nieuwe producten de reden was voor het uitstel.

Gedeeltelijk lobbysucces voor de sector

Zowel vanuit de Kamercommissie als door de brancheverenigingen worden versoepelingen regelmatig gelegitimeerd door de ‘brede wetenschappelijke consensus’ dat dampen minder risicovol is dan roken. Kamerleden, maar bijvoorbeeld ook Philip Morris, verwijzen daarbij naar rapporten van het RIVM. De Elektronische Sigarettenbond onderbouwt pleidooien om e-sigaretten te ontzien ook met citaten uit studies van het Trimbos en een artikel van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG).

Opnieuw is de invloed van het harm reduction netwerk op het debat zichtbaar. Het RIVM publiceerde in 2014 het eerste rapport over de gezondheidsrisico’s van e-sigaretten. Naast een eigen chemische productanalyse concludeerden de onderzoekers in de inleiding dat op basis van bestaand onderzoek ‘voldoende bewijs is dat het gebruik van e-sigaretten minder schadelijk is dan het roken van tabaksproducten.’ De drie studies waarmee het instituut dit mede onderbouwde, waren uitgevoerd door veelal dezelfde wetenschappers: Konstantinos Farsalinos en Catania-onderzoeker Riccardo Polosa. Farsalinos, die door het RIVM ook werd aangehaald over gebruikersgedrag en de invloed van smaakjes op de aantrekkelijkheid van e-sigaretten, was op dat moment al een van ’s werelds meest geciteerde wetenschappers op dit gebied.

Enkele van Nederlands’ meest vooraanstaande tabaksexperts namen die bevinding een jaar later over in een NTvG artikel en ondersteunden deze voorzichtig met een studie van Farsalinos en Polosa - dezelfde als waar het RIVM zich deels op baseerde. In opeenvolgende rapporten, van onder andere het Trimbos-instituut, wordt veelvuldig verwezen naar het eerste rapport van het RIVM en de bevindingen van wetenschappers uit het harm-reduction-netwerk.

Had dit ‘bewijs’ anders gewogen moeten worden, gelet op de banden tussen de geciteerde wetenschappers en de industrie? Of had het RIVM die banden in de bijsluiter op zijn minst moeten vermelden? ‘Dat een deel van deze studies met tabaksgeld wordt gefinancierd maakt ze kwalitatief niet per se minder en geen reden ze uit te sluiten’, zegt RIVM-onderzoeker Reinskje Talhout in een reactie. Bovendien, pas de laatste jaren is meer bekend over de risico’s van nieuwe producten én de commerciële belangen die meespelen bij wetenschappelijk onderzoek.

Dat citaten uit de rapporten worden ingezet door de industrie om deregulering mee te bepleiten, ziet Talhout gebeuren. ‘Maar dat hebben wij niet in de hand.’ RIVM en het Trimbos richten zich in de regel op productonderzoek en laten de beleidskeuzes aan de politiek - alleen op expliciet verzoek verkent het instituut de  effectiviteit van beleidsmaatregelen. Daar zit Talhout dan ook een belangrijk verschil met de brieven van het harm reduction netwerk. ‘Dat is geen zuivere wetenschap meer, maar advocacy - in vrij dwingende vorm.’

Esther Croes, epidemioloog aan het Trimbos en co-auteur van de in de lobby gebruikte NTvG-publicatie, vindt dat ‘de wetenschappelijke transparantie hier met voeten wordt getreden.’ Voor haar bevestigt het haar twijfels die ze in recente jaren bij Farsalinos had gekregen. ‘Maar het is nu pas mogelijk om zijn artikelen anders te wegen.’ Het frustreert haar dat lobbyisten ‘altijd wel een zin uit een publicatie weten te vinden die in hun straatje past. Dat kan ik vaststellen, maar weinig tegen doen. Dat voelt machteloos'.

Luister naar het volledige interview met epidemioloog Croes

Verbod

Wanneer staatssecretaris Blokhuis in de herfst van 2020 alsnog een verbod op veel van de aan e-liquids toegevoegde smaakstoffen wil invoeren, krijgt hij een afkeurende brief vanuit het bekende netwerk, mede ondertekend door Konstantinos Farsalinos.

De geschiedenis lijkt zich te herhalen. In de 20e eeuw gebruikte Big Tobacco de toenmalige wetenschappelijke discussie als wapen om twijfel te zaaien over de gezondheidseffecten van roken. In de 21e eeuw gebruikt ze hetzelfde playbook om onder de vlag van harm reduction ruimte in het anti-rookbeleid te creëren voor haar nieuwe nicotine- en tabaksproducten, met namen als glo, Vype en IQOS.

Op het door de industrie gefinancierde jaarlijkse Global Tobacco and Nicotine Forum zat Farsalinos in september in het panel over ‘de rol van nicotine in de strijd tegen Covid-19’. Naast hem zat ook de directeur van wetenschappelijk onderzoek van British American Tobacco. De tabaksindustrie weet ook een pandemische longaandoening naar eigen hand te zetten.

Dit onderzoek is een samenwerking tussen The Investigative Desk en Le Monde. Onderzoeksjournalist Stéphane Horel onderzocht de Franse studies naar de relatie tussen nicotine en Covid en volgde de onderzoekstrials in Franse ziekenhuizen zijn gestart.