Bij het overgrote deel van medische calamiteiten doet de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) geen eigen onderzoek naar de oorzaak. Slechts drie tot vier procent wordt door een onafhankelijke commissie beoordeeld. In de meeste gevallen volgt de Inspectie de interne rapportage van het ziekenhuis. Een tekortkoming, waarschuwt hoogleraar patiëntveiligheid Jan Klein: ‘Ik begrijp heel goed dat de patiënt of de familie denkt, dit is de slager die zijn eigen vlees keurt.’

Met code zwart als dreigend vooruitzicht moeten verpleegkundigen en artsen steeds vaker dingen doen of laten die indruisen tegen diepgewortelde morele overtuigingen of beroepscodes. Herhaaldelijke frustratie of stress daarover leidt tot ‘morele verwondingen’.