Fabrikanten van medische implantaten dwingen ziekenhuizen om hun inkoopafspraken geheim te houden, op straffe van schadeclaims. Journalist Ilona Dahl probeert al jaren te achterhalen hoe duur de implantaten zijn die academische ziekenhuizen inkopen, eerst voor Follow the Money en daarna ook Argos en Small Stream Media. Een verslag van drie jaar juridische strijd om meer transparantie.

14 mei 2019, acht uur 's avonds...

Ik zit in de tuinzaal van het UMC Utrecht. Tegenover mij zitten minstens twintig mannen in nette pakken. Uit hun zwarte aktetassen halen ze paperassen of hun laptop. Wie ze precies zijn, weet ik niet; wel wat ze zijn: leveranciers van medische hulpmiddelen die proberen tegen te houden dat academische centra hun inkoopdossiers van medische implantaten openbaar maken.

De hoorzitting, georganiseerd door zes universitaire ziekenhuizen, gaat van start. Bestuursrechter Sander Lanshage opent de procedure en vraagt of ik me wil voorstellen. Naast me zit Wob-expert Roger Vleugels, ook hij stelt zich voor.

Lanshage richt zijn blik op de tafel naast ons. Achter elkaar introduceren zich ook enkele advocaten, die namens de fabrikanten spreken: De Jager, Metsemakers, Fuchs, Miedema en Buyserd. Gevolgd door telkens dezelfde zin: ‘De naam van mijn cliënt blijft geheim.’ De andere aanwezigen in de zaal weigeren zichzelf bekend te maken.

Ondoorzichtige wereld

Ruim een jaar eerder, op 24 april 2018, vroeg ik via de Wet openbaarheid van bestuur (Wob) zes academische ziekenhuizen om inzage in hun inkoopdossiers van implantaten (denk aan pacemakers, hartkleppen, stents en heupprotheses) in de periode 1 januari 2012 tot dan. Ik wilde weten met welke leveranciers ze zaken doen, welke producten ze inkopen en tegen welke prijs.

Voor zover de journalistiek aandacht heeft voor dergelijke zorgkosten, gaan die verhalen meestal over excessieve prijzen voor medicijnen. Voor de inkoop van implantaten is nauwelijks aandacht. 

De wereld van de medische inkoop is een gesloten bolwerk, zo ontdekte ik al vroeg in deze verhalenserie. Voor de buitenwereld is het ondoorzichtig hoe de inkoopdeals in ziekenhuizen tot stand komen. De prijs van implantaten is voor het publiek afgeschermd, doordat ze vaak via onderhandse contracten worden ingekocht. Er zijn geen wetenschappelijke artikelen of rapportages waarin de prijzen van medische hulpmiddelen in Nederland wordt besproken.

Zelfs zorgverzekeraars, die nota bene behandelingen met implantaten vergoeden, hebben geen idee wat een implantaat kost. ‘Het is voor ons een ondoordringbare mist’, vertelt Joeri Veen van zorgverzekeraar Menzis. ‘Geen ziekenhuis wilde ons inzage geven in de prijzen, omdat leveranciers dit hebben afgedwongen. Het zou tot repercussies leiden.’

Het Zorginstituut Nederland dat toezicht houdt op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de Nederlandse gezondheidszorg blijkt evenmin zicht te hebben op de prijzen van implantaten. Jacqueline Zwaap, beleidsadviseur van Zorginstituut Nederland: ‘Er is een maatschappelijk belang voor transparantie, maar ook een maatschappelijk belang om niet meer te betalen dan maatschappelijk aanvaardbaar is. Er wordt schoorvoetend meegegaan in de eis van vertrouwelijkheid onder het mom van concurrentiegevoeligheid.’

Is die concurrentiegevoeligheid belangrijker dan openheid naar de patiënt? John Beer, letselschadeadvocaat in Amsterdam, vindt van niet. ‘Patiënten die een probleem hebben met het implantaat moeten kunnen zien welke informatie door de producent bij verkoop is verstrekt en of het ziekenhuis een kwaliteitsafweging heeft gemaakt.’

Het doel van mijn Wob-verzoek: transparant maken hoe de hazen lopen in Nederlandse ziekenhuizen bij de inkoop van medische hulpmiddelen. Welk prijskaartje hangt er aan de duizenden kunstheupen, vaginale matjes en pacemakers die Nederlandse artsen jaarlijks implanteren?

Ziekenhuizen betalen de hoofdprijs

In de Verenigde Staten duiken al langer clausules op in inkoopcontracten die ziekenhuizen verbieden om prijsgegevens te delen, om zo te voorkomen dat concurrenten die informatie misbruiken. Door de hermetisch afgeschermde contracten, ontstonden namelijk grote prijsverschillen. Ziekenhuizen hadden geen flauw idee meer of ze een redelijke prijs betaalden. In 2007 is daarom de ‘Transparency in Medical Device Pricing Act’ ingediend, die producenten van medische hulpmiddelen zou verplichten om per kwartaal de gemiddelde prijs van producten openbaar te maken. Maar het voorstel werd niet eens in stemming gebracht.

Ook Nederlandse ziekenhuizen kampen met dit probleem, weet Laura Awad. Ze werkt bij Intrakoop, een inkoopcoöperatie voor ziekenhuizen. ‘De prijsverschillen zijn groot,’ benadrukt ze. ‘Dat kan omdat de markt niet transparant is. Het is lang niet altijd duidelijk waarom een leverancier een specifieke prijs vraagt. Dit maakt de berekening van de optimale kosten voor een behandeling lastig. Leveranciers kennen de verschillen wel en hebben een grote kennisvoorsprong. Veel ziekenhuizen betalen daardoor te veel voor hun medische hulpmiddelen.’

In december 2017 nam de Tweede Kamer een motie aan over de kosten voor hulpmiddelen. De motie verwijst naar een onderzoek van Ecorys uit 2011. Daaruit blijkt dat de kosten voor hulpmiddelen in Nederland relatief hoog zijn in vergelijking met het buitenland. Dat kan een aanwijzing zijn dat Nederlandse ziekenhuizen weinig sterk staan tegenover de marktmacht van hulpmiddelenleveranciers.

Een anonieme tegenpartij

Terug naar de hoorzitting in het UMC Utrecht. Mijn juridisch adviseur Vleugels reageert verbouwereerd op de leveranciers die weigeren hun identiteit te onthullen: ‘Nooit eerder heb ik meegemaakt dat derde belanghebbenden, in dit geval de fabrikanten, anoniem zijn. Het moet voor alle partijen die aan een bezwaarprocedure deelnemen kenbaar zijn wie de bezwaarmakers zijn.’

Bestuursrechter Lanshage onderbreekt Vleugels en vraagt naar een reactie van de advocaten op de voorste rij. ‘Het is volstrekt legaal om de namen van mijn cliënten af te schermen’, zeggen de advocaten. Vleugels: ‘De namen moeten bekend gemaakt worden. De academische ziekenhuizen vallen onder de Wob en zijn dus aan te merken als bestuursorgaan. Het nadeel is openbaarheid. Als je dit niet wil, dan had je als fabrikant maar geen zaken moeten doen met deze ziekenhuizen.’ Er wordt achterin de zaal gelachen. Vleugels tikt op de tafel: ‘De bezwaarschriften moeten ongecensureerd op tafel. Ik wil een toezegging op naleving.’ Het is stil in de zaal. Vleugels vervolgt: ‘We gaan de hoorzitting schorsen.’

‘Nee’, antwoordt Lanshage. ‘We kunnen niet nu ineens gaan beslissen om de hoorzitting te schrappen.’ Vleugels: ‘Wij zenden schadeclaims naar alle leveranciers want ze weigeren zichzelf te onthullen en dit is in strijd met de wet. We blijven zitten onder protest.’

Argos heeft deze juridische gang van zaken voorgelegd aan diverse hoogleraren en  advocaten, met uitgebreide ervaring in het bestuursrecht. Ze zijn stuk voor stuk verbaasd dat de leveranciers tijdens de zitting anoniem mochten blijven.

Herman Bröring, hoogleraar bestuursrecht aan de Rijksuniversiteit Groningen, reageert: ‘Al zeker vijfendertig jaar ben ik nauw betrokken bij bezwaarschriftprocedures, maar ik heb nooit meegemaakt dat bezwaarmakers anoniem blijven. Dit vind ik gek. Hun identiteit moet onthuld worden. Je moet weten met wie je te maken hebt om jezelf te kunnen verweren.’

Hans Vedder, hoogleraar economisch recht aan de Universiteit van Groningen, is even stellig: ‘Dit is een hele vreemde gang van zaken. Ik heb zelf jarenlang in de bezwaar- en adviescommissie gezeten van de Autoriteit Consument & Markt (ACM) en ken geen redenen om namen van partijen niet bekend te maken. De basisregel in alle processen is dat er met naam en toenaam wordt gezegd wie er zit.’

Onder curatele

Dat ik geen makkelijke vraag neer had gelegd bij de ziekenhuizen wist ik al. Enkele dagen nadat ik in 2018 mijn Wob-verzoek had verstuurd, ontving ik reacties van de ziekenhuizen die mijn verzoek ‘te omvangrijk’ en ‘onduidelijk’ vonden. Roy van Dijk, hoofdinkoper van het Maastricht UMC: ‘Het gaat om ruim achthonderd contracten en tachtigduizend facturen.’

Ik verzoek de ziekenhuizen om een lijst van documenten, die onder mijn Wob-verzoek vallen, zodat ik een duidelijker beeld kan krijgen van de informatie die voorhanden is. Praktisch ieder databasesysteem moet met enkele drukken op de knop zo’n index kunnen opleveren, maar voor Nederlandse UMC’s blijkt het een onmogelijke opgave te zijn. Zelfs op de simpele vraag welk registratiesysteem ze hanteren, blijft het stil. Jurist Vleugels constateert dat de ziekenhuizen de Archiefwet overtreden. ‘De archiefinspectie kunnen jullie op jullie dak krijgen en jullie kunnen zelfs onder curatele worden gesteld.’ Het LUMC, AMC en MUMC reageren verbaasd. ‘Dat wisten we niet’.

Een maand na het indienen van mijn Wob-verzoek moeten de ziekenhuizen nog beginnen met zoeken. ‘Personeelstekort’ is nu het argument.

Op 30 augustus 2018 overleggen Vleugels en ik opnieuw met het LUMC, het AMC en het Erasmus MC. Ter voorbereiding sturen ze lijsten met de ingekochte implantaten. Om welke implantaten het precies gaat, is onduidelijk. De namen van de leveranciers zijn vervangen door codes. Ik kom achter een wrang feit: de ziekenhuizen schermen deze gegevens ook voor elkaar af. De reden: dit zou concurrentiegevoelige en vertrouwelijke informatie zijn. 

Maar nu kan ik tenminste gaan rekenen. Per UMC worden er jaarlijks duizenden implantaten ingekocht, en de totalen per jaar liegen er niet om:

Na afloop stippelen Vleugels en ik een strategie uit om de gevoelige informatie via een omweg toch in handen te krijgen. We dienen uiteindelijk drie nieuwe Wob-verzoeken in:

Nummer 1: Openbaarmaking van de ingekochte implantaten plus bedragen per product, de namen van de leveranciers en de oorspronkelijke productomschrijving.

Nummer 2: Als 1, maar de namen van leveranciers worden losgekoppeld en aangeleverd als losse totaallijst per jaar en per ziekenhuis.

Nummer 3: Als 2,  maar de ingekochte implantaten worden losgekoppeld van de bedragen per product.

Dit voorstel mail ik op 10 september 2018 naar de UMC’s. Op 23 oktober 2018 melden de UMC’s de leveranciers dat ze ‘voornemens zijn om de gevraagde informatie te openbaren’. Ze hebben echter – zonder overleg – gekozen voor optie 3: openbaarmaking van de bedrijfsnaam, de specifieke producten en een totaalbedrag per leverancier per jaar.

Een stortvloed aan bezwaren

Op 22 november 2018 laat AMC-jurist Felice van Noort namens alle UMC’s mij schriftelijk weten: ‘We hebben een groot aantal zienswijzen ontvangen van de fabrikanten die zeer omvangrijk zijn en veel juridische argumentatie bevatten. Het analyseren en beoordelen van de complexe inhoud en het – waar nodig – reageren op zienswijzen kost veel tijd.’

Met hulp van jurist Vleugels weet ik de hand te leggen op ruim tweehonderd geanonimiseerde zienswijzen. Bovenaan de brieven staat dikgedrukt: ‘Strikt vertrouwelijk’.

Leveranciers gaan tot het uiterste om openbaarmaking tegen te houden, omdat het om ‘vertrouwelijke en concurrentiegevoelige gegevens’ zou gaan die verregaand inzicht geven in hun bedrijfsvoering. Als die informatie publiek bekend wordt gemaakt, zal dat alleen maar leiden tot ‘onrust’ en ‘marktverstoringen’, is de overtuiging van de fabrikanten. De Nederlandse markt voor medische implantaten is ‘zeer competitief’ , ‘erg in beweging’ en ‘zeer gevoelig’ met betrekking tot prijzen, betogen ze.

Er zijn leveranciers die zelfs menen dat het verboden is de gevraagde informatie te openbaren, omdat dit in strijd zou zijn met het Mededingingsrecht.  ‘Het is concurrenten op een relevante markt niet toegestaan om deze informatie onderling uit te wisselen en daar hun marktgedrag op af te stemmen.’

Een groep leveranciers dreigt de UMC’s met schadeclaims. ‘Indien u geen gehoor geeft aan ons dringend verzoek zullen we eventuele gevolgschade in de breedste zin des woords verhalen.’

Volgens de Autoriteit Consument & Markt (ACM) is dat een loos dreigement. ‘Als ziekenhuizen informatie vrijgeven op basis van de Wob, is verwijtbaarheid niet aan de orde. Van een schadeclaim kan dan ook geen sprake zijn.’

Geheimhouding

Toch begint er voorzichtig beweging te komen. Op 19 december 2018 laat AMC-jurist Van Noort weten dat er een externe deskundige is ingehuurd om de UMC’s te adviseren hoe om te gaan met de reacties van de fabrikanten. Het besluit op mijn Wob-verzoek wordt daarom uitgesteld. 

In de week van 16 januari 2019 besluiten de betrokken UMC’s gedeeltelijk aan mijn verzoek te voldoen: de namen van de leveranciers met de bijbehorende totaalbedragen (omzetgegevens) per jaar. De oorspronkelijke productomschrijvingen worden niet openbaar gemaakt. 

Op 14 februari 2019 meldt Van Noort dat de leveranciers bezwaar hebben aangetekend tegen dit besluit. De UMC’s gaan daarom niet over tot openbaarmaking. 

De fabrikanten betogen dat ik misbruik maak van de Wob, en dat bedrijfsnamen, producten en prijzen bedrijfsgeheimen zijn die hun concurrentiepositie kunnen schaden als ze publiek worden, blijkt uit de geanonimiseerde bezwaarschriften. Die anonimisering is deels mislukt. Per ongeluk worden drie namen onthuld: Integra (orthopedische protheses), DORC (hulpmiddelen bij oogziekten) en Biotronik (cardiologische implantaten en hulpmiddelen, zoals hartkleppen, pacemakers en katheters).

Twee advocaten van Axon Science Based Lawyers staan Biotronik bij en hebben behalve een bezwaarschrift ook een verzoek voor een voorlopige voorziening bij de rechtbank ingediend. 

Biotronik eist dat alles geheim blijft. ‘Door openbaarmaking kunnen concurrenten nagaan welke producten wel en niet goed verkopen. Inzage in afzet en omzet van Biotronik op bepaalde typen hulpmiddelen schaadt de concurrentiepositie [..] Zelfs het openbaar maken van de bedrijfsnaam leidt ertoe dat bekend wordt [..] wat het marktaandeel is van Biotronik [..] Dit zal leiden tot een verzwakking van de onderhandelingspositie van mijn cliënt.’

Bovendien vrezen de advocaten extra schade, ook voor patiënten, doordat het Wob-verzoek is ingediend door een journalist. ‘Het is niet onaannemelijk dat de reputatie van mijn cliënt ernstig geschaad wordt door eventuele publicaties voortkomende uit de openbaar gemaakte informatie. Biotronik wijst erop dat publicaties over medische hulpmiddelen veelal tot forse paniek bij patiënten leiden.’

Als de zaak later voor de rechtbank komt, trekt Biotronik zich volledig terug.

Hoorzitting

Op 21 februari 2019 dien ik een bezwaarschrift in tegen het besluit van de zes betrokken UMC’s om hun inkoopdossiers niet openbaar te maken. Ook stuur ik de ziekenhuizen een voortgangsbrief over de Wob-procedure en verzoek ik ze om alle documenten te verstrekken waar door de leveranciers geen geldende rechtsmiddelen tegen ingezet zijn. Het antwoord blijft uit. Een maand later stel ik de UMC’s daarom in gebreke.

In reactie hierop organiseren de UMC’s een hoorzitting. De betrokken leveranciers worden uitgenodigd. In een brief verzoekt Biotronik om achter gesloten deuren te worden gehoord.

Opmerkelijk genoeg zijn alle UMC’s afwezig tijdens de hoorzitting die ze zelf hebben georganiseerd. Ze leggen de volledige verantwoordelijkheid bij de twintig anonieme fabrikanten.

Vleugels: ‘Dat de ziekenhuizen nergens te bekennen zijn, is in strijd met de wet. Er had minstens een afgevaardigde van een UMC aanwezig moeten zijn’.

Lanshage spreekt namens de UMC’s en treedt expliciet op als rechter terwijl hij slechts voorzitter is van deze hoorzitting. Later als ik in de rechtbank sta is de werkwijze van Lanshage uitgebreid aan bod gekomen. Vleugels: ‘De hoorzitting is zo onzorgvuldig verlopen dat het lijkt op een rechtsgang in Moldavië. Ik was voornemens om Lanshage te wraken.’ Lanshage wuift het bezwaar over de afwezigheid van de UMC’s weg: ‘U heeft uw punt gemaakt. We gaan over tot de inhoud. De leveranciers zijn van oordeel dat er misbruik gemaakt wordt van de Wob. Kunt u een reactie geven?’

Vleugels: ‘Dit is een gewoon Wob-verzoek om inzage te verkrijgen in gegevens over de inkoop van medische hulpmiddelen.’

Lanshage: ‘Door de industrie wordt betwist of het verzoek een bestuurlijke aangelegenheid is.’

Advocaat De Jager stelt: ‘De implantaten die aan de UMC’s worden geleverd, worden bekostigd met private middelen. De kosten die patiënten in dat kader maken zijn gedekt door verzekeraars.’ Adriaan Buyserd, een andere advocaat, knikt instemmend en voegt toe: ‘In Nederland is de vrijheid genomen om de gehele zorg in de private – semipublieke sector te plaatsen. Het is een toevalligheid dat de UMC’s onder de reikwijdte van de Wob vallen.’

Vleugels reageert: ‘De premieheffing (ziekenfonds) wordt gezien als publiek middel. Er is dus wel degelijk sprake van de inzet van publieke middelen bij het bekostigen van de implantaten. Daar komt nog bij dat als de vraag van een journalist afkomstig is, dit zelfs als een verzwarende toegangsgrond wordt gezien. De Wob-verzoekster heeft bewust gekozen om het verzoek bij de UMC’s in te dienen, juist omdat zij onder de reikwijdte van de Wob vallen.’

Bedreiging

Advocaat De Jager gooit het over een andere boeg: ‘Is het belang van openbaarheid zo groot dat dit opweegt tegen het nadeel dat fabrikanten ondervinden?’

Vleugels antwoordt droogjes: ‘De Wob stelt dat openbaarheid nadeel mag opleveren. Als blijkt dat een implantaat duurder is in vergelijking met de concurrenten – dan heeft die fabrikant recht op nadeel. Als een implantaat goedkoper blijkt te zijn in vergelijking met de concurrenten dan mag die fabrikant voordeel hebben. Bovendien is er sprake van een open markt. Je kunt het vergelijken met een krop sla in de Albert Heijn, die is duurder dan bij de Lidl.’

De Jager: ‘Als de gevraagde gegevens worden geopenbaard, dan betekent dit voor leveranciers dat zij daarvan een dermate concurrentienadeel ondervinden tegenover de spelers op de markt, dat dit de voortzetting van bedrijfsactiviteiten in Nederland kan bedreigen.’

Vleugels: ‘De Nederlandse Wob kent met opzet geen weigergrond ‘concurrentie’. Het is niet toegelaten om de wet te verbouwen om gegevens hiermee af te schermen. Dit komt op mij over als misbruik van recht. Aan de prijs en bedrijfsnaam is niks geheims.’

Meer acties

Advocaat Buyserd stelt: ‘Er is een verkeerde afslag genomen. De informatie mag niet op straat komen. Het belang van de wetgever is groot. Er worden boetes uitgedeeld als er inbreuk wordt gepleegd op mededinging en aanbesteding. Het heeft dus verstrekkende gevolgen als het Wob-verzoek wordt gehonoreerd. Ik verzoek om een nieuwe hoorzitting. Er zijn meer acties nodig.’

Na afloop van de hoorzitting gaf Buyserd mij een hand en zei: ‘Ik waardeer je doorzettingsvermogen, maar je staat er alleen voor.’ Buyserd is de interne advocaat van Medtronic, een producent van hartimplantaten en -apparatuur, zo blijkt als ik na afloop van de hoorzitting zijn Linkedin-pagina kijk.

Reactie Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Klik op 'open' om verder te lezen

Bruno Bruins, voormalig minister voor Medische Zorg, stuurde in maart 2019 een brief naar de Tweede Kamer waarin hij schrijft van plan te zijn om meer openheid te creëren over de prijzen van medische hulpmiddelen. ‘Om de transparantie en het bewustzijn van verschillen in prijzen te vergroten, ben ik voornemens om te kijken naar de mogelijkheid voor ziekenhuizen om via een vertrouwde derde partij de prijzen van medische hulpmiddelen die instellingen betalen transparanter te maken en onderling te vergelijken.’

Een woordvoerder van het ministerie van VWS laat schriftelijk weten dat in 2019 met ‘een partij verkennende gesprekken zijn gevoerd die nog niet tot een resultaat hebben geleid’.

Diverse hoogleraren vinden dat VWS deze transparantie moet afdwingen. Herman Bröring, hoogleraar bestuursrecht aan de Rijksuniversiteit Groningen: ‘De kosten voor medische hulpmiddelen in ziekenhuizen rijzen de pan uit. Het is de taak van het ministerie van VWS om de marktwerking in de zorg aan te pakken en meer transparantie te creëren rond de prijzen. Dit kan gerealiseerd worden door het invoeren van wetgeving over transparant handelen door bedrijven.’

Het ministerie van VWS voelt hier niet veel voor. ‘Volledige transparantie zal ten koste gaan van de marktwerking bij de inkoop. Op dit moment is er geen intentie om op dit punt veranderingen door te voeren.’

Beslissing op bezwaar

Op 9 juli 2019 sturen de UMC’s hun beslissing op mijn bezwaar: de namen van leveranciers en hun omzet worden publiek gemaakt, maar de productomschrijvingen, aantallen en productprijzen niet. 

Op 16 augustus 2019 ben ik in beroep gegaan tegen deze beslissing. Ook de leveranciers hebben beroep aangetekend. 

Op 20 augustus 2019 hebben de UMC’s mij de namen van de leveranciers verstrekt – inclusief hun omzet. De spelers met jaarlijks de meeste omzet, die per UMC in de miljoenen loopt, zijn Abbott, Biotronik, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, Johnson & Johnson en Medtronic.

Op 23 maart 2021 diende mijn beroep in de Wob-procedure voor de meervoudige kamer bij de rechtbank van Utrecht. Kort daarvoor, op 9 maart 2021 kwam er alvast een tussenbeslissing: opnieuw wilde een aantal leveranciers anoniem beroep aantekenen tijdens de zitting. De rechtbank maakte daar korte metten mee. Tijdens de zitting op 23 maart 2021 werden hun namen derhalve bekendgemaakt: Medtronic, Johnson & Johnson, ZimmerBiomet, Terumo, Boston Scientific, Duo-Med, W.L Gore, Cochlear en Merit Medical. Ditmaal was er wel een vertegenwoordiger van de UMC’s aanwezig, hoewel die amper reageerde op vragen van de rechters.

De uitspraak wordt op 4 mei verwacht.

Deze publicatie is ondersteund met een bijdrage uit de Regeling Onderzoeksjournalistiek van het Fonds Bijzondere Journalistieke Projecten.